Die Rückkehr des Briefkastens: Zwischen Apixaban und Augenlinsen

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Nößler D, Scherer M. Die Rückkehr des Briefkastens: Zwischen Apixaban und Augenlinsen. EvidenzUpdate 2026;7:187. doi: 10.69156/POD.001/2026.06.00187

Sehr geehrte Damen und Herren! Der Nachtbus ist abgeschleppt worden wegen Falschparkens. Und das Evidenz-Postamt quillt immer noch über. Also gibt es heute den versprochenen Teil 2 unseres Hörerpost-Doppels. Und ja: Hörerpost wird abgearbeitet, nicht aufgearbeitet. Fun Fact: Wer alles in die Shownotes verlinkt, treibt nebenbei den H-Index. Steigt der von 0 auf 1, sind das keine 100 Prozent Wachstum, sondern unendliches Wachstum, quasi die Singularität im wissenschaftlichen Publizieren. Bitte sehr.

Diesmal kontert es aus dem Nordwesten und zwar mit einem ganzen Strauß an Präzisierungen zu unserem Kardio-Gipfel. Wir machen ein Antwort-Blitzlicht und arbeiten uns danach durch COBRRA, Katarakt, Zweitmeinung, Sankt Florian und die saftige Zitrone. (Aufgezeichnet haben wir am Abend des 9. Juni, ein paar Tage nach dem BAM in Berlin, das Fortbildungsfestival. Über den Begriff „Kompetenzerhalt“ streiten wir ein andermal.)

Erratum: Und weil einer von uns, obschon er’s besser können sollte und müsste, es manchmal mit dem präzisen Zitieren nicht so hat, gibt es heute eine Korrektur. In der letzten Episode hatten wir eine Hörerin zitiert, sie habe in ihrer Praxis nach der Organspendeberatung schon zwei Leuten einen Organspendeausweis mitgeben können. Das ist völliger Unfug. Tatsächlich erlebt sie, dass 8 von 10 am Ende einen Ausweis mitnehmen. Pardon für diesen Fail.

Plus für alle hier: die Zusammenfassung unseres Gesprächs und natürlich die Literatur.
Das Plus für alle Unterstützer zu dieser Episode:

Briefe aus dem Hamsterrad, Teil 2 – Transkript

Schreibt uns: podcast@evidenzupdate.de

Und für alle, die präzisier zitieren können, hier die Kapitelmarken:

• 00:00:00 Intro

• 00:03:52 HbA_1c oder Nüchternglukose

• 00:06:59 Weglassen vs. SDM

• 00:08:13 Alter als Risiko

• 00:09:09 RRR vs. ARR

• 00:09:41 Sind Menschen wie Autos?

• 00:10:11 Wann EKG?

• 00:13:14 GCRC, ESC, NVL, ÄZQ

• 00:19:01 COBRRA oder Regress

• 00:22:44 Die Linsen-Lawine

• 00:26:15 Zweitmeinung für alle und alles und jederzeit

• 00:30:37 Vom Nihilist zum Antivaxer

• 00:33:53 Empathische Füße

• 00:39:09 Pharmaschrauben

Unser Gespräch in Kürze

🫀 Multiple Kardio-Replik-Replik

Zu unserem Kardio-Gipfel mit DGK-Präsident Stefan Blankenberg (Episode 172)¹ kam ein dicker Brief von jemandem, der nicht nachgewiesenermaßen verdammt gut mit den Themen auskennt (u.a. Leitlinienautor). Die Replik im Schnelldurchlauf:

• HbA_1c vs. Nüchternglukose: Im von uns besprochenen Beispielfall (der hypothetische, fünf Kilo schwerere Mann mit RR 160/90 und LDL 180 mg/dl) gehört gerade nicht das HbA_1c bestimmt, sondern (wenn überhaupt) die Nüchternglukose: ist billiger und besser prädiktiv. Korrekt. Da sind wir in die „Langzeit“-Falle getappt.

• Die Option „nichts tun“: „Less is more“ sei zu kurz gekommen. Unser Punkt: Wir haben Shared Decision Making und das Gesamtrisiko starkgemacht. Und ja: „Gar keine Baustelle aufmachen“ ist ausdrücklich eine erlaubte Entscheidung.

• Alter ≥ 75 als alleinige Indikation: Dafür gibt es in der Primärprävention keine Nutzenbelege, das steht so auch in den DEGAM-Positionspapieren und den Stellungnahmen zur NVL-Kritik der DGK.

• ARR und NNT statt nackter „Risikoreduktion“: In der Beratung zählen absolute Risikoreduktion und Number Needed to Treat. Das A und O und genau das, worauf arriba zielt.

• Sprache: „Menschen sind keine Autos.“ Man solle nicht von Check-up reden, sondern präziser von Gesundheitsuntersuchung (in Österreich, wie immer, wenn es um Deutsch geht, noch hübscher: Gesundenuntersuchung), auch wenn man manchmal die Umgangssprache der Menschen sprechen muss.

• Marburger Herz-Score & EKG: Noch präziser formuliert heißt es, bei niedrigem MHS empfiehlt die NVL keine weitere Diagnostik, also auch kein EKG. Der MHS ist ein Werkzeug zur KHK-Wahrscheinlichkeit, kein „EKG-ja-oder-nein“-Diskriminator. Hier ist Musik drin. Fortsetzung folgt.

• Globale Risikodaten (GCRC): Die weltweit hochskalierten Arbeiten des Global Cardiovascular Risk Consortium haben wir im Gespräch eigentlich relativ klar abgebügelt. Und so ist die Frage berechtigt: Was nützt die Risikoverteilung in Sri Lanka für die Konsultation in Bremen?

• NVL vs. ESC: Die internistischen Fachgesellschaften wurden bei der NVL KHK nicht „untergebuttert“, sie haben sich teils schlicht nicht eingebracht (in den Sondervoten stehen sogar Fehler).

Die Meta-Ebene, und sie ist uns wichtig: Das Gespräch war ein Auftakt, kein Wettkampf. Es ging uns nicht darum, recht zu haben oder „den Podcast zu gewinnen“, sondern nach vielen Verwerfungen überhaupt erst wieder ins Gespräch zu kommen. „Das Wichtigste ist, überhaupt zu sprechen.“ Dem schließen wir uns dankbar an.

💊 COBRRA: WANZ vs. Evidenz

Nach COBRRA ist klar: Wenn schon ein DOAK bei venöser Thromboembolie, dann spricht die direkte Vergleichsevidenz für Apixaban (Episode 176).² Prompt kam die Praxisfrage: Und was mache ich jetzt damit? Denn Apixaban ist bekanntlich (noch) nicht generisch, Rivaroxaban schon, letzteres also teurer.

Ein Hörer zeigte uns ein Schreiben der KV Bayerns, das (bei der Indikation Vorhofflimmern) die Umstellung auf Rivaroxaban aus Wirtschaftlichkeitsgründen nahelegt (um es nett zu formulieren). Letztlich steht das Risiko einer Wirtschaftlichkeitsprüfung im Raum. Das klassische Dilemma: Evidenz sagt A, das WANZ-Prinzip nach § 12 SGB V wünscht B.

Zwei gute Nachrichten: Apixaban-Generika sind absehbar (in der EU teils schon zugelassen), und der G-BA hat im Januar 2026 ein Verfahren zur wirkstoffübergreifenden Festbetragsgruppe (Stufe 3) gestartet. Dort könnten alle Faktor-Xa-Hemmer (Rivaroxaban, Edoxaban, Apixaban) und der Thrombinhemmer Dabigatran zusammengefasst werden. Kommt sie, fiele das Regress-(androhungs-)risiko für Apixaban weg.

Praxistipp: Wer aus guten Gründen (weniger Blutungen, weniger Ereignisse) Apixaban wählen möchte, dokumentiert den Verordnungsgrund. Martin Scherers Formulierung: „Apixaban aufgrund günstigerer Nutzen-Schaden-Bilanz gegenüber Rivaroxaban gemäß aktueller direkter Vergleichsevidenz verordnet.“ Falls je eine Prüfung kommt: Land in Sicht.

👁️ Katarakt, Gier und Don Quijote

Ein Hörer legt den Finger in die Wunde unserer Katarakt-Folge (Episode 183).³ Mit den DMP Diabetes sei der Zugang der Augenärzte zu dieser Patientengruppe „breitgewalzt“ worden, die Op. werde via Social Media beworben (Heilmittelwerbegesetz, hallo?), und als Sahnehäubchen lasse sich für Primärversorger sogar die „komplett überflüssige“ präoperative Diagnostik abrechnen.

Sein kulturhistorischer Tritt: Papst Gregor I. habe nicht ohne Grund die Gier unter die sieben Todsünden gepackt (Avaritia = Geiz, Habgier).

Die Rechnung ist einfach und bitter: Mengenanreiz + schwache Indikationsschwelle + Incentives für Dritte = systembasierter Unfug. Die Fallzahlen explodieren, ohne dass sich der Bedarf nachweisbar geändert hätte.

Der eigentliche Befund: Das Arena der Evidenz ist die Indikation. Und ja, es bleibt ein Kampf gegen Windmühlen. Aber Don Quijote gibt nicht auf.

🔁 Zweitmeinung vs. All-you-can-eat-Buffet

Aus der Praxis kommt zu Episode 180⁴ der Hinweis auf ein hartnäckiges Missverständnis: Viele Versicherte hielten das Zweitmeinungsverfahren für eine generelle Einladung, sich „woanders mal eine zweite Meinung zu holen“, und sei es nur, weil der erste Doc nicht zugehört oder kein EKG geschrieben hat. Das sprengt Kapazitäten und ist nicht, was das Verfahren meint. Punkt.

Hier liegen einige Ebenen übereinander. Erstens die Patientenautonomie: Eine weitere Meinung gehört zur Selbstbestimmung, eine Empfehlung hinterfragen zu können. Sie soll aber eine neue Perspektive bringen, nicht dieselbe Frage seriell durchprobieren. Zweitens das System: Parallele Versorgungsstränge erzeugen Doppeluntersuchungen, Informationsverluste und Ressourcenverschwendung.

Aber: Die oft zitierte freie Arztwahl heißt eben nicht All you can eat oder Selbstbedienungsladen. Nach § 76 SGB V bedeutet sie lediglich, dass die Versicherten frei wählen dürfen, von wem sie sich behandeln lassen wollen. Und zu gerne wird vergessen, dass der Paragrafen noch weitergeht, u.a.:

„Wird ohne zwingenden Grund ein anderer als einer der nächsterreichbaren an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte, Einrichtungen oder medizinische Versorgungszentren in Anspruch genommen, hat der Versicherte die Mehrkosten zu tragen.“

„Die Partner der Verträge nach § 82 Abs. 1 (KBV und Krankenkassen, Anm.) haben geeignete Maßnahmen zu vereinbaren, die einer unkoordinierten Mehrfachinanspruchnahme von Vertragsärzten entgegenwirken (…).“

Ergo muss für uns alle das Credo gelten: Meine persönliche Freiheit endet da, wo die Verantwortung für die Solidargemeinschaft beginnt.

Das Doc-Shopping in Zahlen

Laut der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) haben rund 35 % der chronisch erkrankten GKV-Versicherten mehr als einen Hausarzt.⁵

Das Zentralinstitut der kassenärztlichen Versorgung (Zi) hat einmal für das Jahr 2023 vorgerechnet:⁶ ca. 104 Mio. hausärztliche Behandlungsfälle entfielen auf Patienten mit > 1 Hausarztpraxis, davon 29 Mio. auf Patienten mit ≥ 3 Praxen. Würde in einem verbindlichen Primärarztsystem nur die Hälfte dieser 29 Mio. durch Steuerung entfallen, sänke die Fallzahl je Hausarztpraxis um rund 280 Fälle pro Jahr. Der entscheidende Hebel ist dabei laut Zi die längerfristige Bindung an die gewählte Praxis.

Der Schluss daraus ist für uns empirisch begründet genug: Freie Arztwahl ja, aber mit mehr Verbindlichkeit und nicht im All-you-can-eat-Stil.

🔥 Sankt Florian: erst PPI, dann der GL-Mythos

Zu Teil 1 unserer FKG-BStabG-Staffel, konkret zu Episode 179,⁷ gab viel Zuspruch und reichlich Stoff. Aus dem Norden kam der TNT-Gedanke (Time Needed to Treat): Viele teure „Innovationen“ nützten weder Einzelnen noch Gesellschaft, würden aber fleißig verabreicht (Stichworte: Niereninsuffizienz, MASH, RSV, Hyperlipidämien, Prädiabetes). Die höchsten Zuwächse lägen zudem bei Impfungen. Die seien aber „sakrosankt“, Kritik an krassen Impfindikationsausweitungen mache einen gleich zum Impfgegner.

Nun. Das System hat (noch) nicht resigniert, es tut sich offensichtlich aber verdammt (!!!) schwer mit Priorisierung. Und: Impfungen sind nicht sakrosankt, auch sie müssen (bzw. sollten) sich an Evidenz, Effektstärke und Kosteneffektivität messen lassen. Der Sankt-Florian-Kern bleibt: Einsparpotenzial findet jeder. Meistens bei den anderen.

Dann der Brief aus Offenburg, nach dessen Lektüre der Absender „akuten PPI-Bedarf“ entwickelte: Er habe unseren Beitrag als „Füße stillhalten“ (und Kröteschlucken) verstanden, was die im GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz geplanten Einsparungen in den Praxen betrifft.

Das war nie gemeint. Uns ging es nie ums Stillhalten. Die Einschnitte werden schmerzhaft, ja. Und Kritik daran ist berechtigt. Was uns stört, ist der Ton der Debatte, das Einpeitschen, das Sorge macht, statt sie zu nehmen. Mea culpa, wenn wir nicht empathisch genug waren. Das Learning, original Scherer: „Ä bissi uffbasse.“

Und zu den GKV-BStabG-Vorhaben ein paar Präzisierung, weil sie bei aller Kritik rasch untergehen und den :

• Die gescholtene Grundlohnratenbindung ist nicht neu; sie steht seit 1988 in § 71 SGB V. Die geplante Änderung in § 87 Abs. 2g SGB V fügt lediglich an: „§ 71 Absatz 1 bis 3 gilt entsprechend.“

• Der gedeckelte EBM-Orientierungswert: In den letzten zehn Jahren stieg der Punktwert im Bund nie stärker als die Grundlohnveränderungsrate, meist deutlich darunter (siehe Grafik von uns). Selbst die geplante 1-Prozentpunkt-Minderung (für die Jahre 2027–2029) hätte die bisherigen Zuwächse nur selten gerissen. Der Effekt auf den Punktwert ist also eher gering. Die Morbidität (als sog. Mengenkomponente) ist der zentraler Honorarwachstumsfaktor, der wird vom geplanten Gesetz aber gar nicht berührt.

• Die realen Dämpfer liegen woanders: Wegfall der TSS-/HAFA-Zuschläge (ca. 1,4 Mrd. €) und Streichung der ePA-Befüllungshonorare (ca. 900 Mio. €). Daran lässt sich ein Praxis-Minus konkret festmachen, anders als an der Grundlohnrate.

• Die HZV-Degression bei Neueinschreibungen (§ 73b Abs. 5 SGB V) ist eine berechtigte Sorge. Aber im anstehenden Gesetz ist sie nach wie vor eine Blackbox: Die Höhe des Abschlags steht dort gar nicht, sie soll erst von den Vertragspartnern bis 31.3.2027 festgelegt werden. Daraus lassen sich im Moment jedenfalls keine belastbaren Verlustrechnungen anstellen.

• Und nebenbei: Der Innovationsfonds soll von 200 auf dauerhaft 100 Mio. €/Jahr halbiert werden, also ausgerechnet jener Topf, der auch Evidenzproduktion finanziert (und zugleich in der Kritik ist, weil zu wenig aus ihm in die Regelversorgung übersetzt wurde).

🍋 Die saftige Zitrone und „Most Favored Nation“

Diese naheliegende Frage erreicht uns zu Episode 184:⁸ Warum sollte die Pharmaindustrie aus Deutschland abwandern, wenn man ihr die Daumenschrauben anzieht, das träfe sie doch weltweit gleich? Just dazu kündigten Boehringer und Lilly an, geplante Investitionen zurückzufahren; Lilly-Boss Dave Ricks nannte das Gesetz ein „schreckliches Signal“.⁹

Nur: Die Branche kommt im Gesetz vergleichsweise glimpflich weg. Besser noch: Sie bekommt mit der (geplanten) Abschaffung der AMNOG-Leitplanken und des Kombiabschlags sogar Geschenke. Und noch besser: Berichten zufolge könnte die Bundesregierung der Industrie noch weiter entgegenkommen und auf den ursprünglich geplanten dynamischen Herstellerabschlag verzichten.¹⁰ Die SPD hat sich bereits deutlich dafür positioniert, namentlich die Abgeordneten Christos Pantazis und Matthias Mieves.¹¹

Wir stellen eine Hypothese auf: Wenn angekündigt wird, Investitionen zu streichen, dann sind Zweifel angebracht, ob das Folge des Gesetzes ist oder ob die Standortdebatte instrumentalisiert wird. Willkommen im kontrafaktischen Zeitalter.

Drei Perspektiven zur Einordnung:

1. Produktion: Deutschland ist längst nicht mehr „die Apotheke der Welt“, große Verlagerungen sind schon vor Ewigkeiten erfolgt.

2. Forschung: Phase-3-Studien haben es hierzulande schwer, aber nicht primär wegen der Preise, sondern vor allem wegen der deutschen Bürokratie, föderalem Datenschutz und zig Ethikkommissionen.

3. Referenzpreisland: Deutschland ist für sehr viele Länder ein Preisanker. Jeder hiesige Rabatt drückt die Erlöse global. Und unter Trumps „Most Favored Nation“-Idee¹²¹³¹⁴¹⁵ zöge ein niedriger deutscher Preis die hohen US-Preise mit nach unten. Die deutschen Pharmamanager mit Headquarters in Übersee werden von dort gehörig Druck bekommen, dass hier die Preise nicht weiter sinken. Das erklärt auch die Menge an Pharma-CEO-Interviews in diesen Zeiten, aus denen man ohne großen Aufwand erpresserische Zungenschläge lesen könnte.¹⁶ Das ist der Hebel, nicht der „Standort“.

Mal ganz platt, das versteht jeder: Standortsicherung ist nicht Aufgabe der GKV-Beitragszahlenden. Aufgabe der GKV ist die Versorgung ihrer Versicherten, nicht die weltweite Erlössicherung der Pharmaindustrie.

Mit freundlichen Grüßen!

Literatur

1. Nößler D, Blankenberg S, Scherer M. Ein Streit mit Herz: Kardiologie trifft Allgemeinmedizin. EvidenzUpdate 2026;7(172). doi: 10.69156/pod.001/2026.02.00172

2. Nößler D, Scherer M. Welches DOAK bei VTE? Die COBRRA kürt den Sieger. EvidenzUpdate 2026;7(176). doi: 10.69156/pod.001/2026.04.00176

3. Nößler D, Scherer M. Operation Grauer Star: Eine Republik im Linsenfieber. EvidenzUpdate 2026;7(183). doi: 10.69156/pod.001/2026.05.00183

4. Nößler D, Scherer M. „Kann man machen“ ist keine Op-Indikation. EvidenzUpdate 2026;7(180). doi: 10.69156/pod.001/2026.05.00180

5. Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV). Stellungnahme zu Referentenentwurf eines Gesundheitsversorgungsstärkungsgesetzes (GVSG) des BMG. 2024. https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/3_Downloads/Gesetze_und_Verordnungen/Stellungnahmen_WP20/GVSG/KBV_stellungnahme_refe_gvsg.pdf

6. Mangiapane S, Czihal T, Hu E, et al. Implikationen eines Primärarztsystems in Deutschland. Die Inn Med 2025;1–8. doi: 10.1007/s00108-025-02028-7

7. Nößler D, Scherer M. Gesundheitspolitik à la Sankt Florian: Wenn alle „Feuer!“ rufen und niemand löscht. EvidenzUpdate 2026;7(179). doi: 10.69156/pod.001/2026.04.00179

8. Nößler D, Scherer M. Pharma, Politik und die saftige Zitrone: Wie sich mit Pillen sparen ließe. EvidenzUpdate 2026;7(184). doi: 10.69156/pod.001/2026.06.00184

9. Pharma-Großkonzerne Lilly und Boehringer Ingelheim stoppen geplante Investitionen. SWR Aktuell. 2026. https://www.swr.de/swraktuell/rheinland-pfalz/boehringer-ingelheim-el-lilly-alzey-stoppen-investitionen-100.html (accessed 4 June 2026).

10. Olk J, Rybicki B, Smolak H. Pharma: Koalition arbeitet an Entlastung der Pharmaindustrie bei Spargesetz. Handelsblatt. 2026. https://www.handelsblatt.com/politik/deutschland/pharma-koalition-arbeitet-an-entlastung-der-pharmaindustrie-bei-spargesetz/100231600.html (accessed 17 Jun 2026).

11. Pantazis C, Mieves M. Wir machen die Pharmaindustrie zur Champions-Industrie – oder sie wandert ab. Published Online First: 8 June 2026. https://www.observer-mis.de/data/exchange/198064/260608_Namensbeitrag_iGW_Pantazis_Mieves.pdf

12. Megerlin F. ‘Most Favored Nation’ Policies And Value-Based Drug Pricing: A European View. Heal Aff 2026;45(4):361–4. doi: 10.1377/hlthaff.2026.00115

13. Robinson JC. ‘Most Favored Nation’ Drug Pricing Is An Idea Whose Time Has Come. Heal Aff 2026;45(4):350–5. doi: 10.1377/hlthaff.2025.01127

14. Mulcahy AW. ‘Most Favored Nation’ Drug Pricing: An Idea To What End? Heal Aff 2026;45(4):356–60. doi: 10.1377/hlthaff.2026.00184

15. Maini L, Sachs RE, Kyle MA, et al. Medicaid’s GENEROUS Most-Favored-Nation Pricing Model — Promise and Limitations. N Engl J Med 2026;394(18):1772–4. doi: 10.1056/nejmp2518292

16. Smolak H. Pharma: Astra Zeneca droht mit Stopp neuer Medikamente in Deutschland. Handelsblatt. 2026. https://www.handelsblatt.com/unternehmen/industrie/pharma-astra-zeneca-droht-mit-stopp-neuer-medikamente-in-deutschland/100216722.html (accessed 15 Jun 2026).