Diesen Beitrag zitieren:
Nößler D, Scherer M. Operation Grauer Star: Eine Republik im Linsenfieber. EvidenzUpdate 2026;7:183. doi: 10.69156/POD.001/2026.05.00183
Guten Abend! Hier kommt Teil 5 unserer kleinen FKG-BStabG-Staffel (nach Teil 4, 3, 2 und 1): die Katarakt-Operation, der Graue Star. Rund 800.000 Eingriffe pro Jahr in Deutschland, die Zahl hat sich seit 2015 nahezu verdoppelt. Die Finanzkommission Gesundheit (FKG) widmet ihr eine eigene Empfehlung mit der Nummer 18. Es geht um Effizienz, um Mengenausweitung, um Indikationsqualität und um die Frage, ob da nicht ein bisschen zu viel Industrie und ein bisschen zu wenig Medizin im Spiel ist.
Die Katarakt-Op. ist hochwirksam, gut standardisiert, weitgehend ambulantisiert und ein Vorzeigebeispiel dafür, wie moderne Medizin funktionieren kann. Genau deshalb ist sie aber auch ein berufspolitisches Reizthema. Denn wo Standardisierung auf Mengenanreize trifft, entsteht jener Graubereich, in dem die Indikation manchmal etwas weiter gefasst wird, als der Visus es eigentlich hergibt. Wir nehmen uns Zeit, gucken durch die ungetrübte Lupe und sortieren Evidenz, Vergütung und Versorgungsrealität auseinander.
Spoiler: Der Eingriff ist gut. Die Frage ist nicht ob, sondern wann und wie. Und ob die Hightech-Varianten dem klassischen Verfahren wirklich überlegen sind. Cochrane sagt: eher nicht.
Plus für alle hier: die Zusammenfassung unseres Gesprächs und natürlich die Literatur.
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Und für alle mit Durchblick gibt es hier die Kapitelmarken:
00:00:00 Intro
00:03:30 Um was geht’s?
00:06:49 Achthunderttausend Linsen
00:09:26 Wo’s eh kaum was bringt
00:12:25 Alternstoleranz & Ambulantisierung
00:15:04 Indikationsqualität
00:18:09 Die Cochrane-Keule
00:22:29 Drölfklassenmedizin
00:26:57 Eine Art Take-home-message
Über die Empfehlung
Wir reden über die Empfehlung Nr. 18 im 1. Bericht der FKG1 und über das geplante GKV-Beitragssatzstabilisierunggesetz:2
Was die FKG in Nr. 18 empfiehlt
Die Kommission schlägt vor: „Vor dem Hintergrund der gestiegenen Effizienz bei Katarakt-Op. und der in der Literatur beschriebenen nahezu halbierten Op.-Zeit empfiehlt die Kommission eine Absenkung der Punktwerte für die zugehörigen Leistungen im EBM-Katalog um 20 bis 40 Prozent zu prüfen.“ Anders gesagt: weniger Honorar für dieselbe Leistung.
Das Argument: Die Op. geht heute deutlich schneller als noch vor einigen Jahren. Aktuell summieren sich die einschlägigen EBM-Ziffern (Intraokularchirurgie der Kategorie X2 inklusive Anästhesie, postoperativer Überwachung und Sachkostenpauschale für Linse und Viskoelastikum) auf rund 750 Euro pro Op. Bei 800.000 Eingriffen pro Jahr ist das im Versorgungs-Aggregat ein dreistelliger Millionenbetrag, der hier zur Disposition steht.
Was die Regierung plant
Nüscht. Jedenfalls nicht konkret zur Katarakt-Op.
Unterschied zur FKG
Die FKG will an einer konkreten Leistung ansetzen (quasi ein chirurgischer Eingriff in den EBM), die Regierung will hingegen zum breiten Pinsel greifen und scheut sich vor der Mikrochirurgie: Sie will den Weg gegen über eine einheitliche Deckelung aller vertragsärztlichen Vergütungssteigerungen an der Grundlohnrate. Der spezifische Indikations- und Mengenanreiz, den die FKG ins Visier genommen hat, wird nicht adressiert. Ob die Selbstverwaltung im Bewertungsausschuss aus eigenem Antrieb an die Katarakt-Ziffern herangeht? Fraglich.
Unser Gespräch in Kürze
Wenn sich die Zahl eines elektiven Eingriffs in elf Jahren verdoppelt, lohnt sich der zweite Blick. Die FKG argumentiert: Allein durch die Alterung der Bevölkerung ist das nicht erklärbar. Vier Faktoren treffen hier aufeinander:
Der Eingriff ist hochstandardisiert, sicher und erfolgreich. Damit sinkt die Schwelle zur Indikation für Leistungserbringende und für Betroffene.
Er ist elektiv und gut planbar, der Spielraum ist groß, die Variabilität auch.
Es gibt klare ökonomische Anreize: hohe Fallzahlen, gut planbare Eingriffe, gute Skalierbarkeit.
Und auf der Patientenseite gibt es einen früh einsetzenden Wunsch nach besserer Sehschärfe.
Linsenphysiologie: Das Frühstücksei-Problem
Damit auch klar ist, warum die Linse trüb wird: In ihr sind keine Blutgefäße, im Kern findet keine Zellneubildung statt. Die Kristalline (die Linsenproteine) müssen ein Leben lang funktionieren. Sie verklumpen, verlieren ihre Struktur, das Licht wird gestreut statt gebündelt. Man denke nur an das Frühstücksei: Nach 90 Jahren möchte das niemand mehr essen. Insofern ist die Linsentrübung im hohen Alter ein physiologischer Prozess.
Wofür ist eine Katarakt-Op. eigentlich da?
Die zentrale Stellschraube ist nicht der Eingriff selbst, sondern die Indikationsstellung. Die ist anspruchsvoller, als es auf den ersten Blick scheint. Denn nicht jede Visusminderung kommt durch eine Linsentrübung zustande. Wo die Katarakt-Op. wenig bis nichts bringt:
Netzhauterkrankungen: altersbedingte Makuladegeneration (AMD), diabetische Retinopathie, retinale Narben.
Sehnervenschäden: fortgeschrittenes Glaukom, Optikusatrophie.
Zentrale Ursachen: alles, was unabhängig von der Linse liegt.
Hornhauterkrankungen: das Licht kommt rein, wird aber schlecht gebrochen.
Wo sie richtig gut hilft:
Schleiersehen, Blendempfindlichkeit, zum Beispiel nächtliches Autofahren mit Gegenverkehr.
Nachlassende Sehschärfe trotz optimal angepasster Brille.
Erkennbare Linsentrübung mit echter, alltagsrelevanter Beeinträchtigung.
Das ist im Übrigen die Frage der Primärversorgung: Was beeinträchtigt das Sehen tatsächlich im Alltag? Wer sieht abends nicht mehr gut beim Fahren? Wer erkennt Gesichter nicht mehr? Wer hat Mühe beim Lesen trotz Brille? Das sind die Anker für eine engere Indikation. Und manchmal kann man eben auch festzustellen: Beim Nummernschild-Sehen aus 40 Metern Entfernung wäre eine neue Linse zwar nett, aber wirklich notwendig ist sie nicht.
Indikationsqualität in Deutschland
Hier stützen wir uns auf die Umfragen von Wenzel und Kollegen,3 die Erhebungen der ophthalmologischen Fachgesellschaften und Verbände (BDOC, BVA, DGII, DOG) zur Intraokularchirurgie. Sie zeichnen ein klares Bild: sehr hohe Fallzahlen, enorme regionale Variabilität, enorme Variabilität zwischen einzelnen Zentren. Es gibt Einrichtungen mit wenigen hundert Eingriffen pro Jahr und solche mit mehreren tausend. Wenn die Erkrankungshäufigkeit regional aber ungefähr gleich verteilt ist, dann ist diese Streuung kein Hinweis auf medizinischen Bedarf, sondern auf Angebotsstruktur.
Ehrlicherweise muss man dazu sagen: Umfragedaten sind keine harte Qualitätsmessung der Indikation. Und harte randomisierte Indikations-Studien gibt es praktisch nicht. Aber das Streumuster, die hohen Volumina und die schwache Bindung an objektive Bedarfsindikatoren sind genau die Bedingungen, unter denen man von einer strukturellen Überversorgung im Graubereich ausgehen kann. Wir sehen kein direktes Maß. Aber wir sehen viele strukturelle Indizien.
Erfreulich ist die Ambulantisierungsquote: Rund 90 Prozent der Katarakt-Op. werden in Deutschland ambulant durchgeführt. Das ist eines der wenigen wirklich gelungenen Beispiele dafür, dass Ambulantisierung einst stationärer Leistungen tatsächlich funktionieren kann. Die FKG nennt die Katarakt-Op. sogar abschließend ambulantisiert.
Cochrane-Keule reloaded
Und natürlich gibt es eine Cochrane-Keule,4 die hier zur Abwechslung (haha!) mal eine teure Innovation in die Schranken weist. Konkret geht es um den Vergleich zweier Verfahren:
Phakoemulsifikation (PCS), das etablierte Verfahren: kleiner Hornhautschnitt, Linsenkapsel manuell eröffnen, Ultraschallsonde rein, Linse verflüssigen und absaugen, Kunstlinse implantieren.
Femtosekundenlaser-assistierte Katarakt-Op. (FLACS), die teurere Variante: die zentralen Schritte (Hornhautschnitt, Kapsulotomie, Linsenfragmentierung) übernimmt ein hochpräziser Laser, danach folgt die klassische Op.
Der Review von 2023 fasst 42 randomisierte Studien mit 7.298 Augen von 5.831 Erwachsenen zusammen. Das Ergebnis ist eindeutig: kein klinisch relevanter Unterschied bei Sehschärfe, Komplikationen oder Lebensqualität.
Zwei Studien deuten zudem darauf hin, dass FLACS schlicht die weniger kosteneffektive Option ist. Also: zwei Verfahren, eines deutlich teurer, gleiches Ergebnis: die Hightech bringt keinen Zusatznutzen.
Eine simple Schlussfolgerung: Wenn eine teure Variante keinen nachweisbaren Mehrwert hat, gehört sie eigentlich nicht in die Regelversorgung der GKV, sondern allenfalls in den Bereich der Wahlleistungen. Am besten mit guter Beratung und transparenter Aufklärung über das, was die Mehrkosten bringen (nämlich: nichts Belegtes).
Das ist noch keine Zweiklassenmedizin, sondern das Gegenteil: Die solidarische Versorgung konzentriert sich auf das, was wirklich nützt. Wer mehr will, kann mehr bekommen, aber nicht auf Kosten der Gemeinschaft.
Drölfklassenmedizin und das IGeL-Risiko
Nur: Wenn man die Vergütung absenkt, so das Argument, könnten sich Praxen aus dem GKV-Sektor zurückziehen und bieten die Leistung dann nur noch als Privatliquidation an. Das ist als Risiko nicht von der Hand zu weisen. Wir haben ja in einigen Regionen eh längst eine Unterversorgung in der konservativen Augenheilkunde. Es ist ein Punkt, den man bei jeder Honorardiskussion mitdenken muss.
Eine Anekdote sei erlaubt: Ein Augenarzt versuchte einem Patienten IGeL-Leistungen zu verkaufen mit der Begründung, er müsse ja auch leben können. Worauf der Patient entgegnete, er sei gerade an dessen 5.000-Quadratmeter-Grundstück mit Swimmingpool vorbeigefahren.
Die Frage „Wie viel muss es eigentlich sein?“ (Kohle, Gewinne und sonst was) ist mit dieser Anekdote noch nicht beantwortet. Aber sie ist gestellt. Und sie gehört zur ehrlichen Debatte dazu.
Gute Nacht!
Literatur
FinanzKommission Gesundheit. 6.3.17 Reformempfehlung Nr. 18: Absenkung der EBM-Ziffern im Zusammenhang mit Katarakt-OPs. In: Erster Bericht der FinanzKommission Gesundheit. Published Online First: 30 March 2026. https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/3_Downloads/F/FinanzKommission_Gesundheit/FinanzKommissionGesundheit_Erster_Bericht_20260330.pdf#page=159
Bundesministerium für Gesundheit. Entwurf eines Gesetzes zur Stabilisierung der Beitragssätze in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz); Kabinettsvorlage. 2026. https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/3_Downloads/Gesetze_und_Verordnungen/GuV/G/GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz_Kabinett.pdf
Wenzel M, Januschowski K, Schayan-Araghi K, et al. Ambulante und stationäre Intraokularchirurgie 2022/23: Ergebnisse der aktuellen Umfrage von BDOC, BVA, DGII und DOG und Daten des Statistischen Bundesamtes. OPHTHALMO-CHIRURGIE 2023;35:339–46.
Narayan A, Evans JR, O’Brart D, et al. Laser‐assisted cataract surgery versus standard ultrasound phacoemulsification cataract surgery. Cochrane Database Syst Rev 2023;2023(6):CD010735. doi: 10.1002/14651858.cd010735.pub3
