Diesen Beitrag zitieren:
Nößler D, Scherer M. Welches DOAK bei VTE? Die COBRRA kürt den Sieger. EvidenzUpdate 2026;7:176. doi: 10.69156/POD.001/2026.04.00176
Guten (Karfrei-)Tag! Fragt man eine sog. KI seiner Wahl, was das Osterfest mit der oralen Antikoagulation bei venösen Thromboembolien zu tun hat, fabulieren die Maschinen u.a. das zusammen: Auferstehung als Metapher fürs Rezidivrisiko, der Frühling als verlängerte Sekundärprävention, das Opferlamm als Symbol fürs Blutungsrisiko. Wie (herrlich) albern diese Apparate sind.
Aber zum Ernst der Sache: Heute gibt es ein echtes Short-Take (unter 30 Minuten!), und zwar über die COBRRA-RCT zur Frage, ob man bei akuten venösen Thromboembolien entweder zu Rivaroxaban (Xarelto®, Generika) oder doch besser zu Apixaban (Eliquis®) greifen sollte.
Spoiler: Das arznei-telegramm hat es eh schon immer gewusst.
Plus für alle hier: die Zusammenfassung der COBRRA-Studie, unseres Gesprächs und natürlich die Literatur.
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Für alle, die wenig Zeit haben, weil sie womöglich für die (Enkel-)Kinder noch Ostereier verstecken müssen (heißer Versteck-Tipp angesichts der Spritpreise ist die Tanköffnung von Nachbars PKW), gibt’s hier die Kapitelmarken:
00:00:00 Intro
00:02:36 Die COBRRA-Studie
00:08:03 Die Ergebnisse
00:10:33 Und ist Rivaroxaban jetzt raus?
00:11:16 Eine Frage der Titration?
00:14:14 Limitationen
00:16:33 Adhärenz
00:21:07 Kein Münzwurf mehr
00:23:42 Practice Pointers
Unser Gespräch zum Lesen
Wir reden über die COBRRA, einen echten, randomisierten Vergleich von Apixaban und Rivaroxaban bei akuter venöser Thromboembolie.1 Die kanadisch-australisch-irische Arbeit ist Investigator-initiiert und öffentlich gefördert (NCT03266783). Dazu gibt es ein lesenswertes Editorial von Lisa K. Moores.2 Um es vorwegzunehmen: COBRRA liefert klinisch relevante Antworten.
Sie ist eine pragmatische Studie mit dem PROBE-Design3 (prospektiv, randomisiert, offen, verblindete Endpunktauswertung). Details zur Arbeit unten.
Die Ergebnisse haben es in sich: Der primäre Endpunkt, klinisch relevante Blutungen, trat bei 3,3% der Menschen unter Apixaban auf, gegenüber 7,1% unter Rivaroxaban. Relatives Risiko 0,46 (p<0,001), absoluter Unterschied: 3,8%, macht binnen drei Monaten eine Number Needed to Treat (NNT) von 26. Mit Verlaub: Das sind Werte, die man in Sicherheitsstudien nicht oft sieht. Und: Die Wirksamkeit, also die Reduktion von Rezidiv-Thrombosen, war in beiden Armen gleich (1,1 vs. 1,0%).
Beim Blick auf die Kaplan-Meier-Kurve sieht man, dass COBRRA fast wie aus einer Dosisfindungsstudie wirkt: Die Kurven trennen sich scharf in den ersten 21 Tagen. Das ist die Hochdosisphase von Rivaroxaban. Danach verlaufen die KM-Kurven nahezu parallel. Der Schaden, den Rivaroxaban in dieser Loading-Phase anrichtet, bleibt dem Arm bis zum Ende der Studie erhalten. Stünde die Studie erst ab Tag 21 auf der x-Achse, wäre es ein Kopf-an-Kopf-Rennen. Deswegen liegt die Frage nahe, ob der Effekt mehr ein Dosierungsartefakt als ein substanzspezifischer Effekt ist.
Deswegen muss man auch über Adhärenz sprechen, da Rivaroxaban nach der Titrationsphase den großen Vorteil der 1× täglichen Einnahme hat. In diesem Arm waren während der Erhaltungstherapie 75,1% der Menschen vollständig adhärent. Unter 2× täglich Apixaban waren es 65,7%. Eine Erinnerung daran, dass DOAK zwar mit dem Adhärenz-Vorteil beworben werden gegen Vitamin-K-Antagonisten, aber keineswegs immun sind gegen Nichteinhaltung.
Mit Limitationen hat die Arbeit nicht gespart: 90% der Probanden waren weiß bzw. europäischer Abstammung, tumorassoziierte VTE und Patienten mit Gewicht über 120 kg waren ausgeschlossen. Und es gibt nur Drei-Monatsdaten! Für (den fehlenden Unterschied bei) Rezidiv-VTE war die Studie außerdem schlicht nicht gepowert.
Das Editorial zeigt die praktische Bedeutung: Moores Satz’ „Jetzt brauche es keinen Münzwurf mehr bei der Wahl des DOAK“ ist eine Ansage. Wir fassen es so zusammen: Apixaban war bisher eine Präferenz, jetzt ist es eine Referenz. Rivaroxaban ist nicht verboten und nicht obsolet, wird aber zur begründungspflichtigen Alternative. Wer es einsetzt, sollte es bewusst tun und die Unterschiede beim Blutungsrisiko aktiv besprechen, gerade in der Loading-Phase.
Der Practice Pointer: Bei neuer venöser Thromboembolie zunächst an Apixaban als Erstlinientherapie denken. Das erhöhte Blutungsrisiko ansprechen, wenn Rivaroxaban diskutiert wird. Und stets im Hinterkopf: Diese Daten gelten nur für VTE, nicht für Vorhofflimmern, nicht bei tumorassoziierten Thrombosen, nicht für Menschen mit sehr hohem Körpergewicht.
Wir müssen jetzt nicht mehr nur AMPLIFY4 oder EINSTEIN5 (die jeweils mit VKA verglichen haben) zitieren. Und das arznei-telegramm hat eh längst Recht gehabt mit der Einschätzung: „In der Gesamtschau besitzt Apixaban unter den NOAKs [sic!] unseres Erachtens die günstigste Datenlage für die Therapie venöser Thromboembolien.“6
COBRRA in a nutshell
Ein Satz: Apixaban halbiert bei VTE das Blutungsrisiko gegenüber Rivaroxaban, bei gleicher Rezidiv-Prophylaxe.
Design
Pragmatisches, internationales PROBE-Trial mit 1:1-Randomisierung, ohne Industrie-Sponsoring
(P)opulation: 2.760 Patientinnen und Patienten aus 🇨🇦 🇦🇺 🇮🇪 mit akuter symptomatischer Lungenembolie (LE) oder proximaler Beinvenenthrombose (TVT)
ausgeschlossen: Tumor-assoziierte VTE, eGFR < 30, > 120 kg KG, VHF
(I)ntervention: Apixaban 10 mg 2×/d für 7 Tage, dann 5 mg 2×/d
(C)omparison: Rivaroxaban 15 mg 2×/d für 21 Tage, dann 20 mg 1×/d
(O)utcomes im 3-Monats-Follow-up:
Primär: klinisch relevante Blutung (Major + klinisch relevante Non-Major, nach ISTH-Definition)
Sekundär: Blutungen, VTE-Rezidive, Tod nach Blutungen, Rezidiv oder jeder Ursache
Ergebnisse
Ein besinnliches Osterfest!
Literatur
Castellucci LA, Chen VM, Kovacs MJ, et al. Bleeding Risk with Apixaban vs. Rivaroxaban in Acute Venous Thromboembolism. N Engl J Med 2026;394(11):1051–60. doi: https://doi.org/10.1056/nejmoa2510703
Moores LK. The COBRRA Trial — Ending the Venous Thromboembolism Safety Toss-up. N Engl J Med 2026;394(11):1123–4. doi: https://doi.org/10.1056/nejme2600525
Hansson L, Hedner T, Dahlöf B. Prospective Randomized Open Blinded End-point (PROBE) Study. A novel design for intervention trials. Blood Press 1992;1(2):113–9. doi: https://doi.org/10.3109/08037059209077502
Agnelli G, Buller HR, Cohen A, et al. Oral Apixaban for the Treatment of Acute Venous Thromboembolism. N Engl J Med 2013;369(9):799–808. doi: https://doi.org/10.1056/nejmoa1302507
Investigators E, Bauersachs R, Berkowitz SD, et al. Oral Rivaroxaban for Symptomatic Venous Thromboembolism. N Engl J Med 2010;363(26):2499–510. doi: https://doi.org/10.1056/nejmoa1007903
Von anderen NOAK auf Rivaroxaban-Generika umstellen? a-t 2025;56(9):65–6. https://www.arznei-telegramm.com/de/6395
