Diesen Beitrag zitieren:
Nößler D, Scherer M. „Kann man machen“ ist keine Op-Indikation. EvidenzUpdate 2026;7:180. doi: 10.69156/POD.001/2026.05.00180
Mahlzeit! Na, zweite Meinung gefällig? In dieser 2. Episode unserer kleinen Staffel zu FKG und BStabG (Teil 1 gibt es dort) nehmen wir uns die FKG-Empfehlung Nummero 32 vor: der schrittweisen Einführung obligater Zweitmeinungsverfahren für mengensensible elektive Eingriffe. Übersetzt: Wer in Deutschland zum Beispiel (!) vor einem neuen Kniegelenk steht, soll künftig verpflichtend eine zweite ärztliche Meinung erhalten, bevor das Messer angesetzt wird. Heute ist es bekanntlich eine Wahloption. Ob das klug ist, besprechen wir heute.
Spoiler: Ein obligates Zweitmeinungsverfahren ist kein Übergriff und kein Eingriff in die ärztliche Berufsausübung, sondern eine Verbesserung der Indikationsqualität. Insofern ist es eine kollegial-coole Nummer. Die Evidenz dafür ist ermutigend, wenn auch nicht abschließend eindeutig. Entscheidend bleibt die Umsetzung: Gut gemacht, ist Zweitmeinung ein kluges Qualitätsinstrument. Schlecht gemacht, ist es nur ein weiteres Formular. Welchen Weg wohl Deutschland wählen wird? (Aufgezeichnet haben wir am 20. April.)
Plus für alle hier: die Zusammenfassung unseres Gesprächs und natürlich die Literatur.
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Für alle Meinungsstarken gibt es hier die Kapitelmarken:
00:00:00 Intro
00:01:56 Was ist das?
00:04:14 Die Evidenz
00:06:19 Überversorgte Eingriffe
00:08:20 Ein anderer „Eingriff“
00:11:27 Noch mehr Evidenz
00:13:11 Weggenommene Hoffnung oder schneller dran
00:14:56 Hilft weniger operieren?
00:18:55 Ein Fazit
Über die Empfehlung
Wir reden über die Empfehlung Nr. 32 im 1. Bericht der FKG1 und über die im GKV-Beitragssatzstabilisierunggesetz2 geplante Revision von § 27b SGB V, der die Zweitmeinung regelt:
Was die FKG in Nr. 32 empfiehlt
Die Empfehlung hat die höchste Prioritätskategorie „A*”, das sind Maßnahmen mit positiven Wirkungen auf die Versorgungsqualität. Der Kern der Empfehlung lautet: Das Zweitmeinungsverfahren soll für planbare mengensensible Eingriffe obligatorisch werden, um die Zahl unnötiger Eingriffe zu reduzieren. Das obligate Verfahren solle vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) prototypisch zunächst für Knieendoprothesen (Knie-TEP) gelten und daran evaluiert und im Erfolgsfall auf bis zu zwei weitere operative Eingriffe pro Jahr ausgeweitet werden. Die erwartete Finanzwirkung ist beachtlich: 150 Mio. Euro (2027) bis 1,2 Mrd. Euro (2030).
Was die Regierung per § 27b plant
Im veränderten § 27b SGB V soll die FKG-Empfehlung im Wesentlichen umgesetzt und in einem entscheidenden Punkt sogar darüber hinaus gegangen. Wichtig: Bislang gibt es nur einen Kabinettsbeschluss. Damit ist erst einmal nur das Gesetzgebungsverfahren begonnen. Jetzt liegt es am Parlament, was es daraus macht. Auch die Länder können per Bundesrat noch mitreden. Die bis dato geplante Regelung:
Anspruch: Versicherte sollen (wie heute schon) Anspruch auf eine unabhängige ärztliche Zweitmeinung bei planbaren Eingriffen, bei denen die Gefahr einer Indikationsausweitung nicht auszuschließen ist. Die Zweitmeinung darf nicht bei der Ärztin eingeholt werden, die den Eingriff durchführen soll (Unabhängigkeitsgebot). Wie bislang schon soll der G-BA in einer Zm-RL3 festlegen, welche Eingriffe davon betroffen sind.
Der entscheidende neue Mechanismus, die vergütungsrechtliche Sanktion (Abs. 3): Hier geht das Gesetz über eine bloße Obliegenheit der Versicherten hinaus und gibt den Operateure eine Verpflichtung. Ihr Vergütungsanspruch für den Eingriff (mit obligater Zweitmeinung) soll immer dann entfallen, wenn vor dem Eingriff kein Zweitmeinungsnachweis vorliegt.
Schrittweise Bestimmung durch den G-BA (Abs. 2): Die erste Indikation dafür soll der G-BA bis 31. März 2027 bestimmen, danach jährlich mindestens einen weiteren. Wie heute schon soll er in seiner Zm-RL auch die Anforderungen an die Expertise der Zweitmeinenden (ja, die werden wirklich so genannt) festlegen.
Aufklärungspflicht (Abs. 6): Die indikationsstellende Ärztin soll den Versicherten mindestens zehn bis 15 Arbeitstage vor einem Eingriff mündlich aufklären und schriftlich auf Informationsangebote hinweisen. Die Kosten für die Zusammenstellung der Befundunterlagen sollen die Krankenkassen tragen.
Unterschied zur FKG
Die FKG empfiehlt eine evaluationsbasierte Ausweitung ausgehend von der Knie-TEP. Das geplante Gesetz hingegen verankert eine mechanisch-automatische Erweiterungspflicht (mindestens ein Eingriff pro Jahr), ohne sie an eine Evaluation zu knüpfen. Die FKG beschreibt das Obligatorium in erster Linie aus Patientensicht, der Gesetzentwurf dreht den Hebel stärker auf die Leistungserbringerseite: Wer ohne Zweitmeinungsnachweis operiert, verliert seinen Vergütungsanspruch.
Unser Gespräch in Kürze
Nicht überall, wo viel operiert wird, ist auch zu viel operiert. Aber es gibt Bereiche, in denen das Muster sehr deutlich ist: hohe Eingriffsraten, hohe regionale Variabilität, weiche Indikationsstellung, ökonomische Anreize.
Klassiker sind orthopädische Op., allen voran Arthroskopien, Knieendoprothesen, Hüft-TEP, aber auch Wirbelsäulenchirurgie, Tonsillektomien, Hysterektomien und Herzkatheter. Im internationalen Vergleich ist Deutschland regelmäßig unter den Spitzenreitern in diesen Bereichen. Das ist zwar noch kein Beweis für Überversorgung im Einzelfall, aber zumindest ein kräftiges Indiz dafür.
Die DEGAM hat das Problem übrigens längst beschrieben und in einer Leitlinie adressiert: Schutz vor Über- und Unterversorgung.4
Was sagt die Evidenz?
Drei Dinge dürfen als ziemlich gesichert gelten, auch wenn die ganz harte Evidenz bisweilen etwas dünner ist als erhofft:
Das Konzept Zweitmeinung ist intuitiv plausibel. Systematische Übersichten zeigen immer wieder, dass Zweitmeinungen bei elektiven Eingriffen häufig zu anderen Empfehlungen führen und operative Strategien nach unten korrigiert werden. Für Wirbelsäulenchirurgie zeigt ein Scoping Review,5 dass Zweitmeinungen in der Regel weniger Op. empfehlen. Ob die Reduktion langfristig anhält oder Patienten lediglich die Op. verzögern, ist weniger klar, dazu fehlen hochwertige RCT.
Aufschlussreich sind die Münchener Arbeiten von Weigl, Kisch und Kollegen zur Knieendoprothese.6 In einer Studie bekamen nach der Zweitmeinung nur rund 40% der Teilnehmenden eine klare Op.-Empfehlung. Weitere 40% wurden auf einen späteren Zeitpunkt verwiesen, 20% erhielten keine Empfehlung zur Endoprothese. Die Nachfolgestudie7 mit 142 Menschen zeigt: Innerhalb von 12 Monaten hatte nur ⅓ ein neues Kniegelenk bekommen. Entscheidend war dabei, dass vor allem jene schnell operiert wurden, die eine klare Op.-Indikation hatten und die von einer eingeschränkten Lebensqualität berichtet hatten. Die Zweitmeinung hat also nicht einfach gebremst, sondern klüger sortiert und ist manchmal sogar „schneller für den Richtigen“.
Die auch von der FKG zitierte TK-Pressemitteilung, wonach bei 85 Prozent der untersuchten TK-Versicherten nach Zweitmeinung keine Knieoperation durchgeführt wurde, ist, gelinde gesagt, keine wissenschaftlich belastbare Quelle. Auch wenn die Zahl eindrucksvoll klingt: Eine Pressemitteilung ist kein Beweis.
Eingriff in die Berufsausübung? Bürokratie?
Zwei Einwände tauchen oft auf, wenn von obligater Zweitmeinung die Rede ist.
Greift es in die ärztliche Berufsausübung ein? Wir meinen: Nein. Ärztinnen und Ärzte haben kein Recht aufs Operieren. Souverän sind die Patientinnen und Patienten. Und eine Indikation, die wirklich trägt, hält auch einer zweiten Meinung stand. Die Zweitmeinung ist kein Misstrauensvotum, sondern ein kollegiales Konsil.
Produziert es neue Bürokratie und Terminengpässe? Zumal auch Politiker gleichzeitig warnen, Facharzt-Termine seien viel zu rar. Wir sehen es so: Wenn die Zweitmeinung klar medizinisch indizierte Eingriffe schneller identifiziert und Fälle ohne klare Indikation herausfiltert, könnten die Wartezeiten für wirklich dringende Op. sogar kürzer werden. Der Aufwand des Verfahrens selbst ist in der Tat real. Ob er Bürokratie oder sinnvoller Prozess ist, entscheidet allein die Güte der Umsetzung.
Ein Blick auf OECD-Daten
Deutschland ist in internationalen Vergleichen bei vielen elektiven Eingriffen bei der Pro-Kopf-Zahl auffällig häufig am oberen Ende, während die Lebenserwartung im Europavergleich eher mittelmäßig ist. Das ist keine Kausalaussage über den Einzelfall, sondern ein Aggregatmuster. Aber es legt zumindest nahe, dass wir uns die Frage stellen müssen, wie wir Indikationen stellen. Und ob andernorts weniger operiert und nicht schlechter gelebt zu werden, nicht zumindest ein hinreichendes Indiz ist. Indiz, nicht Beweis.
Ergo
Das obligate Zweitmeinungsverfahren ist kein Allheilmittel, keine Garantie gegen Überversorgung und auch kein Weg, mit dem man im Einzelfall wissenschaftlich exakt belegen könnte, was „zu viel“ war. Aber es ist ein plausibles, evidenzgestütztes und vor allem kollegiales Qualitätsinstrument. Es verbessert die (Vortest-)Wahrscheinlichkeit für eine richtige Indikation. Methodisch gesprochen: Wer zweimal fragt, liegt seltener falsch.
Literatur
FinanzKommission Gesundheit. 6.6.8 Reformempfehlung Nr. 32: Obligatorische Zweitmeinungsverfahren bei mengensensiblen Eingriffen. In: Erster Bericht der FinanzKommission Gesundheit. Published Online First: 30 March 2026. https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/3_Downloads/F/FinanzKommission_Gesundheit/FinanzKommissionGesundheit_Erster_Bericht_20260330.pdf#page=243
Bundesministerium für Gesundheit. Entwurf eines Gesetzes zur Stabilisierung der Beitragssätze in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz); Kabinettsvorlage. 2026. https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/3_Downloads/Gesetze_und_Verordnungen/GuV/G/GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz_Kabinett.pdf#page=11
Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA). Richtlinie zum Zweitmeinungsverfahren (Zm-RL). Beschluss vom 21. September 2017, zuletzt geändert 2025. https://www.g-ba.de/richtlinien/107/
Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). S2e-Leitlinie Schutz vor Über- und Unterversorgung – gemeinsam entscheiden, Version 7.0, Stand 02/2025, AWMF-Register-Nr. 053-045LG. 2025. https://www.degam.de/leitlinie-s2e-053-045lg
Ferreira GE, Zadro J, Liu C, et al. Second opinions for spinal surgery: a scoping review. BMC Heal Serv Res 2022;22(1):358. doi: https://doi.org/10.1186/s12913-022-07771-3
Weigl M, Pietzner J, Kisch R, et al. Effects of a medical second opinion programme on patients’ decision for or against knee arthroplasty and their satisfaction with the programme. BMC Musculoskelet Disord 2021;22(1):595. doi: https://doi.org/10.1186/s12891-021-04465-5
Kisch R, Grill E, Müller M, et al. Second opinion and time to knee arthroplasty: a prospective cohort study of 142 patients. BMJ Open 2023;13(10):e073497. doi: https://doi.org/10.1136/bmjopen-2023-073497
