Fröhliche Weihnachten, liebe Leute! Heute wird es noch einmal herzerwärmend – und noch einmal länger: Mit Günther Egidi reden wir in Teil 2 über die neue Version 2.3 der S3-Leitlinie Hausärztliche Risikoberatung zur kardiovaskulären Prävention.1 Günther Egidi ist einer der Leitlinien-Autoren. Vor einer Woche hatten wir bereits Teil 1 des Gesprächs veröffentlicht, darin ging u.a. um die Indikationsstellung und Risikoermittlung. Wer die Folge noch nicht gehört hat, steigt am besten erst einmal dort ein (da haben wir unter „Da erwartet uns“ auch zusammengefasst, mit welchen Themen wir uns im Gespräch in toto beschäftigen):
Heute sprechen wir über Lebensstil, ASS, Koronarkalk, die Intima-Media-Dicke und selbstverständlich intensiv über die Lipidsenkung und u.a. über Altersgrenzen. (Aufgezeichnet haben wir Teil 2 am 5. Dezember.) Für alle, die springen mögen, hier wieder die Kapitelmarken:
00:00:00 Intro
00:01:39 Zusammenfassung Teil 1
00:05:07 Nicht-medikamentöse und Lebensstil-Interventionen
00:08:50 Statine
00:15:27 Statine im Alter
00:24:14 ASS
00:28:08 Hypertonie und Vorhofflimmern
00:29:20 Kritik und Sondervoten
00:34:11 CAC-Score und Intima-Media-Dicke
00:42:38 Ausflug CREST-2
00:45:50 Lipoprotein (a)
00:52:57 Altersschwelle
00:54:58 Ezetimib, Bempedoinsäure, Fibrate
01:00:19 PCSK9-Inhibitoren
01:05:45 Ökonomie und ein Clash of Cultures
01:10:16 Key takeaways
01:17:08 Cliffhanger
Plus für alle hier: die Zusammenfassung unseres Gesprächs, der besprochenen Leitlinien-Empfehlungen und natürlich die Literatur.
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Das Gespräch in a nutshell
In diesem zweiten Teil beschäftigen wir uns zuerst mit den Empfehlungen aus den Kapiteln 8 und 9 der S3-Leitlinie, steigen dann aber noch einmal tiefer in Kapitel 7 ein und vor allem den Streit um einzelne und hinter einzelnen Empfehlungen. Spoiler: kardiovaskuläre Risikoprävention ist eine sprechende, hörende, risiko- und kontextbezogene Medizin und nicht die Jagd auf Zielwerte oder neue Biomarker.
Lebensstil und Alkohol
Im Lifestyle‑Kapitel, genauer genommen nicht-medikamentöse Maßnahmen, ist vieles „klassisch“: mediterrane Mischkost und regelmäßige Bewegung werden bekräftigt, auch wenn viele Hausärzt:innen hier Resignation erleben, weil gelebte Lebensstile oft weit entfernt sind.
Neu ist die Abkehr von der Erzählung „ein Glas Rotwein ist gesund“: Die Evidenz trägt keinen protektiven Effekt kleiner Alkoholmengen mehr,234 sodass die Leitlinie empfiehlt, möglichst keinen oder nur sehr wenig Alkohol zu konsumieren und ausdrücklich nicht zur Risikoreduktion geringe Mengen zu empfehlen. Wichtig: Dabei geht es nicht um Moralisierung, Menschen dürfen Genuss und Entspannung selbstredend individuell gewichten, aber medizinisch sollte das Glas Rotwein eben nicht mehr propagiert werden.
8.1-1: Generelle Empfehlung einer Ernährungsweise, die sich an der mediterranen Ernährung orientiert.
8.2–1: Bewegung moderater Intensität mindestens 150 Minuten pro Woche oder mindestens 75 Minuten mit starker Intensität.
8.2-2: Im Sitzen verbrachte Zeit (sedentäres Verhalten) so gering wie möglich halten bzw. Sitzen durch körperliche Aktivität ersetzen.
8.3-1: Tabakrauchen vollständig einstellen.
8.4-1: Keinen oder möglichst wenig Alkohol trinken; nicht empfehlen, zur Reduktion des koronaren Risikos geringe Mengen Alkohol zu konsumieren.
8.5-1: Außerhalb Schwangerschaft, ohne chronische Erkrankung und ohne Mangelerscheinung: Abraten von Betacarotin-Supplementation; Vitamin D und Vitamin E nicht empfehlen.
8.6-2: Strukturierte und intensive verhaltensorientierte Beratung jenen empfehlen, die zur Umstellung von Ernährungs-/Bewegungsverhalten bereit sind und ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko haben.
Practice Pointer: Alkohol nicht mehr „herzschützend“ schönreden; nüchtern formulieren: „So wenig wie möglich, am besten gar nicht. Für Ihr Herz bringt auch die kleine tägliche Menge keinen Nutzen.“
Statine: Schwellen, Alter, Haltung
Die Leitlinie führt ein nicht mechanistisches Stufenschema für die Primärprävention mit Statinen ein (9.1‑2):
Bis 75 Jahre:
Soll‑Empfehlung bei 10‑Jahres‑Risiko ≥20%.
Sollte‑Empfehlung bei 10‑Jahres‑Risiko 10–20%.
Ab 76 Jahren: Kann‑Empfehlung, weil oder gegen primärpräventive Statine, da für >75‑Jährige keine belastbaren Nutzenbelege existieren.567
Statine sind kein Automatismus bei Überschreiten des 10%-Risikos: Die Leitlinie lädt ausdrücklich zum Abwägen nach Nutzen, Alter, Komorbidität und Präferenzen ein; die Leitlinie ist „Landkarte, kein Navi“.
Die aktuelle G‑BA‑Arzneimittelrichtlinie erlaubt die Verordnung von Statinen bekanntlich ab einem 10‑Jahres‑Risiko ≥10%, sie erzwingt die Verordnung aber nicht; die KVP‑Leitlinie positioniert sich gegen eine reine Score‑Mechanik.
Für >75‑Jährige gibt es eine wichtige Unterscheidung:
Nicht absetzen allein wegen des Alters, wenn ein Statin seit Jahren eingenommen wird (9.1‑7).
Gemeinsames Prüfen von Deprescribing bei limitierter Lebenserwartung (<1 Jahr), wo Statine kaum noch sinnvolle Ziele adressieren.
Biologisches vs. chronologisches Alter ist eine klinisch relevante Denkfigur: Wer biologisch fit mit langer Lebensperspektive erscheint, kann über 75 hinaus weiter primärpräventiv von einer Lipidsenkung profitieren; bei Gebrechlichkeit und kurzer Prognose rückt die Entlastung (Pill‑Count senken) in den Vordergrund.
Practice Pointer:
Kein Automatismus „≥10% = Statin“, sondern: „Wie hoch ist Ihr persönlicher Nutzen? Wie lange noch? Und wie wichtig ist Ihnen diese Risikoreduktion?“
Bei >75‑Jährigen aktiv Nutzenplausibilität, Lebensperspektive und Polypharmazie diskutieren; nicht aus Altersdiskriminierung absetzen, aber Routinen ohne Ziel hinterfragen.
ASS in der Primärprävention
Für Aspirin, Acetylsalicylsäure 75–100 mg in der Primärprävention verschärft die Leitlinie die Zurückhaltung (9.2‑1):
Unterhalb eines 10‑Jahres‑Risikos von 10% eine klare „soll nicht“-Empfehlung wegen Überwiegens von Blutungen und anderen Schäden.
Ab ≥20% Risiko gibt es lediglich eine Kann‑Empfehlung, weil mit steigender kardiovaskulärer Gefährdung auch Blutungsrisiko und sonstige Schäden zunehmen; ein robustes Netto‑Benefit‑Signal fehlt.
Hintergrund ist die Datenlage8 großer Primärpräventionsstudien (u. a. ASPREE)9 als Kontrast zur populären Vorstellung vom „Aspirin fürs Herz“, das „eigentlich jeder“ nehmen sollte. Ein zusätzlicher Punkt ist die hartnäckige Verankerung von ASS als Wundermittel gegen Herzinfarkt und Darmkrebs, gegen die hausärztliche Beratung bewusst ansteuern muss.
Practice Pointer: Durchaus mal nachfragen, wer „vorsorglich“ ASS nimmt, und ggf. ein Absetzen diskutieren, nicht wegen der 3‑Euro‑Schachtel, sondern wegen der ungünstigen Nutzen‑Schaden‑Bilanz.
Carotis‑Sono, CAC, Lp(a): Nein sagen lernen
Und damit kommen wir zum Streit, zum Dissens und zu den „Minderwahrheitsvoten“. Dafür müssen wir, bevor wir weiter in Kapitel 9 vordringen, noch einmal in Kapitel 7 zurück. Denn schon dort haben die Fachgesellschaften DGK, DGIM, DDG, DHL, DGSP, DGP Sondervoten eingelegt, hier gegen Empfehlung 7-2.
Carotis‑Ultraschall und IMT
Die Leitlinie empfiehlt, asymptomatische Carotis‑Sonographie und Intima‑Media‑Dicken‑Messung zur Risikostratifizierung in der Primärprävention zu unterlassen; ein Nutzen ist trotz großer Datensätze nicht belegt.
Ein Cochrane‑Review zu asymptomatischen Carotisstenosen zeigt keinen verlässlich nachweisbaren Vorteil einer solchen „Screening‑Strategie“, weder für intensivere Medikation noch für Eingriffe.10
Das ist klassische Überversorgung: Sono als „harmloser“ Reflex führt zu Zufallsbefunden, Angst, Stent‑Indikationen ohne Outcome‑Beleg und bindet Zeitressourcen, die an anderer Stelle fehlen.11
Practice Pointer: Asymptomatische Carotis‑Sonographie bei Gesunden konsequent der Quartärprävention zuordnen und Patient:innen von Vorsorge‑Ultraschalls („Karotis‑Check‑up“) abraten.
Koronarer Kalzium‑Score (CAC)
Ein USPSTF‑Review bescheinigt dem CAC‑Score zwar inkrementelle Prognoseinformationen, kommt aber zum Schluss, dass Nutzen und Schaden einer routinemäßigen Anwendung in der Primärprävention unklar bleiben.12
Die Leitlinie übernimmt diese Linie: Keine Empfehlung, CT ausschließlich zur CAC‑Bestimmung zu veranlassen; Strahlenbelastung, Kosten und unklare Konsequenzen überwiegen.
Gleichzeitig wird pragmatisch geöffnet: Wenn im Rahmen anderer Indikationen (z. B. Lungen‑CT) CAC nebenbei bestimmt wurde, kann dieser Wert genutzt werden.
Practice Pointer: Kein CT „nur fürs Herzrisiko“ und Kalk bestellen; CAC nur als Nebenbefund nutzen und dann in die gemeinsame Risikoabwägung einbauen, nicht als Startsignal für invasive Kaskaden.
Lipoprotein(a)
Lp(a) ist ein unabhängiger Risikofaktor, aber die inkrementelle Risikozunahme bei Hinzunahme zu etablierten Scores ist gering (im Bereich von etwa 10% Relativzuwachs); Hageman et al. haben eine subdistribution‑HR von etwa 1,14 ermittelt.13
Nur ergibt sich dadurch bislang keine relevante Verbesserung der Risikoklassifikation. Im Gegenteil können mit der Lp(a)-Bestimmung Risiken entstehen, etwa Stigmatisierung, Versicherungsprobleme, therapeutische Sackgassen: Es gibt bislang keinen robust belegten, patientenrelevanten Nutzen einer spezifischen Lp(a)‑Senkung.
Kritisch ist das momentane Agendasetting: Lp(a) wird von Fachgesellschaften und Industrie als Hebel genutzt, um Indikationen für Hochdosis‑Statine, Ezetimib, PCSK9‑Inhibitoren oder gar Lipidapherese zu öffnen, ohne primärpräventive Outcome‑Evidenz.
Practice Pointer: Lp(a) nicht einfach mal so als Routineparameter bestimmen, auch nicht einfach „einmal im Leben“; bei klarer familiärer Hochrisiko‑Konstellation eher an ein gezieltes Kaskaden‑Screening mit Fokus auf LDL‑FH denken statt an flächendeckendes Lp(a)‑Screening.
Treat‑to‑Target, „Lipidchirurgie“ und PCSK9‑Inhibitoren
Beim Lipidmanagement sind die Leitlinien-Empfehlungen 9.1‑3 und 9.1‑5 ein Gegenentwurf zur kardiologischen Treat‑to‑Target‑Logik:
Fixdosis‑Empfehlung: Ein moderat dosiertes Statin in fester Dosis wird bevorzugt; eine Titration auf immer niedrigere LDL‑Zielwerte wird in der Primärprävention nicht wie vor nicht empfohlen, weil es hierzu keine randomisierte Evidenz gibt.
Die o.g. Fachgesellschaften haben dagegen ein Sondervotum eingelegt, sie argumentieren aber vor allem mit Sekundärpräventions‑ und Hochrisiko‑Daten; primärpräventive RCT‑Evidenz für „hoch vs. moderat“ fehlt.
Neu (und in gewissem Maße entgegenkommend) ist die Kann‑Empfehlung für Ezetimib, Bempedoinsäure oder Fibrate bei echter Statin‑Unverträglichkeit (9.1‑5), obwohl es für diese Substanzen in der Primärprävention keine vergleichbar robuste Outcome‑Evidenz gibt. Das wird transparent gemacht und dennoch als Option für seltene Problemfälle angeboten, und es deckt sich mit der aktuellen NVL KHK.14
PCSK9‑Inhibitoren werden in der Leitlinie erwartungsgemäß nicht für die Primärprävention empfohlen, obwohl aktuelle Studien wie VESALIUS‑CV versuchen, diese Lücke zu besetzen. (Die Studie haben wir separat in der AHA-Kracher-Episode besprochen.)
In VESALIUS‑CV waren viele formal „primärpräventive“ Teilnehmende de facto bereits weit fortgeschritten krank (z. B. behandelte KHK, hochgradige Carotisstenosen), sodass das echte Primärpräventionsfenster klein bleibt.15
Dann haben wir ein Grenznutzen‑Problem: Unter aktuellen Preisen der PCSK9-Hemmer lägen die Kosten pro verhindertem Herzinfarkt in einer Größenordnung von etwa 4 Mio. Euro, was gesundheitsökonomisch schwer vermittelbar ist.
Die Leitlinie zieht daraus die Linie: Keine Ausweitung von PCSK9‑Indikationen in die breite Primärprävention, solange weder patientenrelevanter Zusatznutzen noch vertretbare Kosten‑Nutzen‑Relation gezeigt sind.
Practice Pointer:
In der hausärztlichen Primärprävention Statine moderat und „Fire‑and‑forget“ einsetzen; keine „feinere Lipidchirurgie“ mit ständigen Kontrollen, Eskalationen und PCSK9‑Einsatz.
Für seltene echte Statin‑Unverträglichkeit: Ezetimib oder (mit Vorsicht) Bempedoinsäure/Fibrate als Option, aber mit offener Nutzen‑Unsicherheits‑Kommunikation.
Leitlinien-Kultur, Konflikte und klinische Haltung
Der rote Faden von Leitline und Gespräch:
Die KVP-Leitlinie nutzt GRADE, Risk‑of‑Bias‑Bewertung und explizite Darstellung von Evidenzunsicherheit; wo Daten fehlen (z. B. Statine >75 in der Primärprävention), wird das benannt statt „sicherheitssuggerierende“ Grenzwerte zu konstruieren.
„Minderheitswahrheitsvoten“ (Sondervoten) werden zugelassen, um Fachgesellschaften im Boot zu halten, obwohl sie teilweise kaum mit Evidenz begründet sind; hier zeigen sich Interessenkonflikte durch Prozeduren (Sono, invasive Therapien) ebenso wie durch industrielle Interessen.
Gleichzeitig bleibt der Ton bewusst kooperativ: Kardiolog:innen sehen selektierte Hochrisikopatient:innen und „ambulante Katastrophen“, Hausärzt:innen den breiten, oft asymptomatischen Querschnitt; beide Perspektiven bemühen sich um Patientenwohl, prallen aber als „Clash of Cultures“ aufeinander.
Zentral ist die Aufwertung von Shared Decision Making (Kapitel 5.2): Entscheidungen zur Primärprävention sollen gemeinsam getroffen werden, basierend auf absolutem Gesamtrisiko, visualisiert z. B. mit Arriba, und eingebettet in Präzisionskommunikation statt „Präzisionsmedizin“ im Sinn immer neuer Marker.
Practice Pointer für den Alltag
Prävention nicht über Einzelwerte (LDL, Lp(a), IMT) definieren, sondern über das absolute 10‑Jahres‑Risiko und die Lebensperspektive der Person.
Zeit und Gespräch sind knappste Ressource („Time needed to treat“); technische Diagnostik darf nicht vor allem psychologische Beruhigungsfunktion haben, sondern braucht einen plausiblen Outcome‑Mehrwert.
Quartärprävention ernst nehmen: aktiv vor Überdiagnostik schützen – lieber „Karotte statt Carotis“.
Und wie immer eigentlich: weniger Apparate‑ und Biomarker‑Euphorie, mehr reflektierte Zurückhaltung, mehr ehrliches Sprechen über Wahrscheinlichkeiten, und Prävention als langfristige Beziehung statt als Serie von Grenzwertreaktionen.
Einen guten Rutsch!
Literatur
Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin e.V. (DEGAM). S3-Leitlinie Hausärztliche Risikoberatung zur kardiovaskulären Prävention, Version 2.3, AWMF-Register-Nr. 053-024, November 2024. 2024. https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/053-024 (accessed 3 Dec 2025).
Wood AM, Kaptoge S, Butterworth AS, et al. Risk thresholds for alcohol consumption: combined analysis of individual-participant data for 599 912 current drinkers in 83 prospective studies. Lancet 2018;391(10129):1513–23. doi: https://doi.org/10.1016/s0140-6736(18)30134-x
Mayer-Davis E, Leidy H, Mattes R, et al. Alcohol Consumption and All-Cause Mortality: A Systematic Review. Published Online First: 2020. doi: https://doi.org/10.52570/nesr.dgac2020.sr0403
Zhao J, Stockwell T, Naimi T, et al. Association Between Daily Alcohol Intake and Risk of All-Cause Mortality. JAMA Netw Open 2023;6(3):e236185. doi: https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2023.6185
US Preventive Services Task Force, Mangione CM, Barry MJ, et al. Statin Use for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease in Adults. Jama 2022;328(8):746–53. doi: https://doi.org/10.1001/jama.2022.13044
Chou R, Cantor A, Dana T, et al. Statin Use for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease in Adults. Jama 2022;328(8):754–71. doi: https://doi.org/10.1001/jama.2022.12138
Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ). Leitfaden „Medikamentöse Cholesterinsenkung zur Vorbeugung kardiovaskulärer Ereignisse“, 1. Auflage, Version 2.0. 2023. https://www.akdae.de/arzneimitteltherapie/lf/leitfaden-cholesterinsenkung (accessed 3 Dec 2025).
Guirguis-Blake JM, Evans CV, Perdue LA, et al. Aspirin Use to Prevent Cardiovascular Disease and Colorectal Cancer. JAMA 2022;327(16):1585–97. doi: https://doi.org/10.1001/jama.2022.3337
McNeil JJ, Nelson MR, Woods RL, et al. Effect of Aspirin on All-Cause Mortality in the Healthy Elderly. N Engl J Med 2018;379(16):1519–28. doi: https://doi.org/10.1056/nejmoa1803955
Clezar CN, Flumignan CD, Cassola N, et al. Pharmacological interventions for asymptomatic carotid stenosis. Cochrane Database Syst Rev 2023;2023(8):CD013573. doi: https://doi.org/10.1002/14651858.cd013573.pub2
Einhart N, Völzke E, Mathes T. Cholesterinsenkung bei Carotisplaques – Wo ist die Evidenz? AVP 2024;51(2):143–7. https://www.akdae.de/arzneimitteltherapie/arzneiverordnung-in-der-praxis/ausgaben-archiv/ausgaben-ab-2015/ausgabe/artikel/2024/2024-2/cholesterinsenkung-bei-carotisplaques-wo-ist-die-evidenz-1-1
Lin JS, Evans CV, Johnson E, et al. Nontraditional Risk Factors in Cardiovascular Disease Risk Assessment: Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA 2018;320(3):281. doi: https://doi.org/10.1001/jama.2018.4242
Hageman SHJ, Petitjean C, Pennells L, et al. Improving 10-year cardiovascular risk prediction in apparently healthy people: flexible addition of risk modifiers on top of SCORE2. Eur J Prev Cardiol 2023;30(15):1705–14. doi: https://doi.org/10.1093/eurjpc/zwad187
Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische KHK, Langfassung, Version 7.0. Published Online First: 2024. https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/nvl-004
Bohula EA, Marston NA, Bhatia AK, et al. Evolocumab in Patients without a Previous Myocardial Infarction or Stroke. N Engl J Med Published Online First: 2025. doi: https://doi.org/10.1056/nejmoa2514428
