Guten Abend! Zwischenzeitlich war uns nach all den malignen Episoden etwas schwindelig geworden. Abhilfe geschaffen haben Ralf Jendyk und Detmar Jobst, die etwas gegen Schwindel haben: nämlich die neue S2k-Leitlinie Schwindel in der Hausarztpraxis.1 Vielen Dank an beide für ihre Zeit und das lehrreiche Gespräch!
Erster Spoiler: Die S2k ist eigentlich eine S3-Leitlinie. Zweiter Spoiler: Beim Schwindel muss einem nicht schwindelig werden.2 Die meisten Betroffenen können sehr gut und abschließend hausärztlich versorgt werden. Dafür wollen beide den Schwindel „entmystifizieren“.
Kein Spoiler ist der Thriller, den Detmar Jobst gerade geschrieben hat und auf den wir hier gerne hinweisen wollen: Ein Hauch Zeit, erschienen im Free Pen Verlag.3
Das erwartet uns
Mit dieser Episode wollen wir verstehen,
wie Schwindel anhand von Zeitverlauf, Auslösern, Schwindelcharakter und Begleitsymptomen eingeordnet werden kann,
wie die wesentlichen Schwindel-Entitäten nach der aktuellen Bárány-Klassifikation eingeordnet werden,
wann HINTS/HINTS+, verschiedene Lagerungsmanöver (Dix–Hallpike, Semont, Epley) aber auch die vestibuläre Rehabilitation indiziert sind und welche Grenzen sie im Primärversorgungs-Setting haben,
welche Red Flags auf abwendbar gefährliche Verläufe (AGV) hinweisen.
Plus für alle hier: die Zusammenfassung unseres Gesprächs, der besprochenen Leitlinien-Empfehlungen und natürlich die Literatur.
Das Plus für alle Unterstützer zu dieser Episode:Schreibt uns: podcast@evidenzupdate.de
Und für alle Springfreudigen und Sprunghaften hier die Kapitelmarken:
00:00:00 Intro
00:02:41 Interessen
00:04:31 Lernziele
00:06:31 Stufenklassifikation
00:08:29 Warum S2k statt S3?
00:11:05 Neuerungen
00:13:41 Kinder und Jugendliche?
00:15:37 Und die anderen Leitlinien?
00:20:03 Diagnostik
00:23:54 HINTS+
00:29:58 Plädoyer fürs Üben
00:33:32 Frenzel- und M-Brille für alle?
00:35:28 Lagerungstechniken
00:40:27 Zwischen-Practice-Pointer
00:41:50 Klassifikationen
00:45:42 Therapeutische Optionen
00:49:46 Vestibuläre Reha vs. Sedativa
00:57:06 Zweiter Zwischen-Practice-Pointer
00:58:18 Red Flags
01:01:01 Key takeaways
Das Gespräch in a nutshell
Warum ist die Leitlinie nicht mehr S3, sondern S2k? Tatsächlich war sie wieder als S3 angelegt. Alle wichtigen Fachgebiete sind an ihr beteiligt und eine Evidenz-Recherche gibt es auch. Die neue Einstufung wurde während der Leitlinien-Erstellung beschlossen, um den Autorinnen und Autoren mehr Beinfreiheit zu ermöglichen bei den Themen, die zwar sehr praxisrelevant sind, für die aber nur wenig Evidenz existiert.
Die Leitlinie
Die neue Version bündelt akuten und chronischen Schwindel bei Erwachsenen und orientiert sich eng an den Klassifikationen der Bárány-Gesellschaft – inklusive funktionellem Schwindel (PPPD), bilateraler Vestibulopathie und seltenen Exoten wie Tumarkin-Krise oder Mal-de-Débarquement.
Sie ist klar primärversorgungs-fokussiert, richtet sich aber gleichermaßen auch an HNO, Neurologie, Innere, Physio und Psycho mit gemeinsamen Kapiteln,
Parallel existieren die HNO-/Neuro-Leitlinie „Vestibuläre Funktionsstörungen“4 und der interdisziplinäre Schwindel-Leitfaden.5
Diagnostik: Struktur statt Reflex
Die wohl wichtigste Botschaft aus dem Gespräch: Schwindelpatient zuerst hinsetzen, zuhören, sortieren, nicht reflexartig das Überweisungsformular oder die Bildgebung anwerfen.
Es geht um: Zeitverlauf (Sekunden–Minuten–Stunden–Tage–Wochen), Auslöser/Modulatoren (Lage, Belastung, visuelle Stimuli, orthostatische Situation) und Begleitsymptome (neurologisch, kardial, vegetativ).
Auch nicht überraschend ist die schlichte, aber harte Pflichtkombination: ausführliche Anamnese plus körperliche Untersuchung inklusive orientierender Neurologie ergänzt um Vitalparameter.
HINTS, HINTS-Plus & Co
HINTS vom Sockel: kein Screeningtool, sondern ein gezieltes Instrument beim akuten Vestibularsyndrom mit Spontannystagmus, zur Unterscheidung peripher vs. zentral, nicht zur Beruhigung des eigenen Bauchgefühls in jeder Schwindelsprechstunde.
Die Cochrane-Geschichte: gute Testgüte – aber in Notaufnahmen, bei trainierten Untersuchenden, und ohne belastbare Daten aus der Primärversorgung; im hausärztlichen Setting bleibt wie so oft die Vortestwahrscheinlichkeit König.6
Deal für die Praxis: HINTS gezielt bei passenden Fällen anwenden, sich die Untersuchung zeigen lassen, üben, üben, üben und ihn als Mosaikstein verstehen, nicht als Orakel.
Lagerungsmanöver und Tools
Jede Praxis kann Dix–Hallpike und das Semont-Manöver, inklusive Erkennen des typischen lagerungsabhängigen Nystagmus beim posterioren Bogengang, aus dem dann logisch das Epley-Manöver folgt.7
Aber bremsen wir den „Vertigo-Punk“: keine Turnübung auf engstem Raum bei osteoporotischen 85‑Jährigen. Und am liebsten ein Liege frei im Raum. Zuhause geht es ggf. mit Kissen im Bett und einer sicheren Kopfhängelage.
Bei Nystagmus-Diagnostik sind M‑Brillen eine einfache und gar nicht so teure Option, sozusagen der „Einstiegs-Frenzel“.
Klassifikation & funktioneller Schwindel
Die Leitlinie nutzt die Bárány-Klassifikation (nach dem österr. Nobelpreisträger Robert Bárány),8 um den Ordnungsrahmen zu schaffen: BPPV, akute unilaterale Vestibulopathie, Menière, vestibuläre Migräne, PPPD, presbyvestibuläre und vaskuläre Ursachen – inklusive Dauer, Häufigkeit und Trigger. Die jüngsten Klassifikationen haben wir unten verlinkt.91011121314151617181920
Besonders ausführlich wird das Gespräch bei PPPD (persistierender postural-perzeptiver Schwindel) als funktionellen Schwindel: fluktuierender Schwank-/Benommenheitsschwindel, Überempfindlichkeit für Eigenbewegung und komplexe visuelle Reize, oft mit Angst und Depression vergesellschaftet.
Therapeutisch geht es bei der PPPD multimodal zu: Psychoedukation, Verhaltens-/Psychotherapie, Aktivierung und ggf. auch SSRI.
Vestibuläre Reha und Aktivität
Und dann kommt die vestibuläre Rehabilitation in die Primärversorgung: Adaptation, Habituation, Substitution. Das Gehirn soll lernen, mit veränderten vestibulären Inputs umzugehen, nicht dauerhaft pharmakologisch sediert werden.
Das Kontinuum reicht von einfachen Blickfixations- und Kopfbewegungsübungen bis zu spezialisierten physio-gestützten Programmen auf dem Schwankbrett, schon Aktivierungsbotschaften sind klinisch relevant.
Gleichzeitig: Nicht jede Schwindelentität ist ein Freibrief für „geh da mal mutig rein“, akute zentrale oder bspw. instabile kardiale Ursachen gehören selbstredend nicht auf die Balance-Matte, sondern sind AGV.
Medikamente – eher Beilage als Hauptgericht
Das pharmakologische Armamentarium ist eher Ergänzung, nicht Kern der Therapie: sedierende „Anti-Schwindel“-Medikamente, wenn überhaupt, nur kurzzeitig, um die zentrale Kompensation nicht zu sabotieren.
Bei vestibulärer Migräne darf man auf die Updates der Migräne-Leitlinien gespannt sein: die CGRP-Antikörper stehen vor der Tür, sind aktuell aber im Status „spannend, aber Datenarmut“: ein kleiner RCT, Pilotcharakter, n=38, ergo interessant, aber keine Basis für breite Empfehlung.
Red Flags, Bauchgefühl und Mut
Dramaturgisch kommen die Red Flags jetzt mal zum Schluss, klinisch gehören sie natürlich an den Anfang: neu aufgetretene neurologische Defizite (Doppelbilder, Dysarthrie, Dysphagie, Facialis- oder Extremitätenschwächen, Ataxie), Bewusstseinsstörung, heftiger atypischer Kopfschmerz, Nacken-/Halsschmerzen, Synkope, Rhythmusgefühl, all das sollte an AGV denken lassen.
Obacht bei atypischen Stolpersteine: posteriorer Schlaganfall, vestibuläre Migräne, PPPD, bilaterale Vestibulopathie, Medikamenten-Nebenwirkungen und Intoxikationen können im Praxisalltag leicht durchrutschen.
Deshalb wie immer auch das Bauchgefühl: Wenn der Patient „krank aussieht“ und das innere Musterregister Alarm schlägt, ist das kein esoterischer Reflex, sondern kondensierte Erfahrung.
Die Practice Pointer
Hilfreich ist ein Dreiklang:
Erfahrung (Bauchgefühl),
strukturierte Leitlinie und
gezielte Schulung (HINTS, Lagerungstests, vestibuläre Reha).
Wenn Zeitverlauf, Auslöser und Warnzeichen gut erfasst werden können, eine ordentliche Anamnese plus körperlich-neurologische Untersuchung möglich ist und HINTS & Lagerung gut geübt sind, wird einem bei Schwindel in der Praxis nicht schwindelig.
Ahoi!
Literatur
Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). S2k-Leitlinie Schwindel in der Hausarztpraxis, Version 2.0, AWMF-Register-Nr. 053-018. 2025. https://www.degam.de/leitlinie-s2k-053-018
Mantokoudis G, Zwergal A, Heg D, et al. Needs and supporting tools for primary care physicians to improve care of patients with vertigo and dizziness: a national survey. Front Neurol 2023;14:1254105. doi: https://doi.org/10.3389/fneur.2023.1254105
Jobst D. Ein Hauch Zeit. Wissenschaftsthriller. Bonn: Free Pen Verlag 2025. https://freepenverlag.de/product/ein-hauch-zeit/
Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde Kopf- und Hals-Chirurgie (DGHNO-KHC). S2k-Leitlinie Vestibuläre Funktionsstörungen, Version 1.0, AWMF-Register-Nr. 017-078. 2021. https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/017-078
Tarnutzer AA, Kerkeni H, Diener S, et al. Diagnostik und Therapie bei Schwindel. HNO 2025;73(7):461–73. doi: https://doi.org/10.1007/s00106-025-01598-0
Gottlieb M, Peksa GD, Carlson JN. Head impulse, nystagmus, and test of skew examination for diagnosing central causes of acute vestibular syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2023;2023(11):CD015089. doi: https://doi.org/10.1002/14651858.cd015089.pub2
Edlow JA, Carpenter C, Akhter M, et al. Guidelines for reasonable and appropriate care in the emergency department 3 (GRACE‐3): Acute dizziness and vertigo in the emergency department. Acad Emerg Med 2023;30(5):442–86. doi: https://doi.org/10.1111/acem.14728
Bárány R. Der Schwindel und seine Beziehungen zum Bogengangapparat des inneren Ohres. Bogengangapparat u. Kleinhirn. (Historische Darstellung. Eigene Untersuchungen.). Naturwissenschaften 1913;1(18):425–8. doi: https://doi.org/10.1007/bf01493188
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