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Nößler D, Scherer M. Brustkrebs-Screening: Mini-Nutzen ziemlich teuer erkauft. EvidenzUpdate-Podcast 2026;7:167. doi: 10.69156/POD.001/2026.01.00167
Moin, zusammen! Im Moment sind wir etwas „maligne“ unterwegs und beschäftigen uns mit allerhand Krebs-Screenings. Eine haben wir noch, nämlich die Brustkrebs-Früherkennung und speziell das hiesige Mammografie-Screening-Programm (MSP) und die große Evaluation dazu aus dem vergangenen Jahr, die ZEBra-MSP. Die schauen wir uns hier etwas näher und dezidiert kritisch an. Wir wollen fair bleiben und hoffentlich praxisnah den Nutzen und den Schaden des MSP zeigen. (Aufgezeichnet haben wir am 9. Januar.)
Spoiler I: Wir werden (für viele nicht überraschend) herausfinden, dass der bescheidene Nutzen zu einem sehr beträchtlichen Preis erkauft wird. Wir reden nicht von Strahlenbelastung, sondern von den immensen (man könnte sagen: exorbitanten) Kosten. Wir reden von Überdiagnostik, Übertherapie und Ängsten.
Spoiler II: Nein, uns geht es nicht um Verunsicherung oder Lagerbildung. Uns geht es um einen realistischen Blick auf unsere systemgewollten Interventionen und die implizite Priorisierung, die wir längst treffen, jeden Tag, nur ohne sie so zu benennen.
Spoiler III: Und mit der Art, wie solche Studienergebnisse öffentlich teils falsch (!) interpretiert oder hochgejazzt werden, selbst von Körperschaften des öffentlichen Rechts, sind wir gar nicht einverstanden.
Das erwartet uns
Nach dieser Episode wollen wir verstehen,
welche Erkenntnisse die 2025er-Evaluation des Mammografie-Screening-Programms (MSP) wirklich liefert und welche (medialen) Aussagen darüber vor allem Interpretation oder gar falsch sind,
was wir über die absoluten Effekte (Nutzen und Schaden) des Mammografie-Screenings wissen und nicht wissen, und wie diese Informationen im Patientinnen-Gespräch angstfrei, aber ehrlich genutzt werden können,
worin die methodischen Grenzen bestehen, Effekte auf Gesamtmortalität und Gesamtüberleben (OS) bei Früherkennungen zu messen,
wie sich Erkenntnisse aus populationsbezogenen Kohortenstudien zur (Brustkrebs-)Früherkennung einordnen lassen.
Plus für alle hier: die Zusammenfassung unseres Gesprächs, der besprochenen Leitlinien-Empfehlungen und natürlich die Literatur.
Das Plus für alle Unterstützer zu dieser Episode:Schreibt uns: podcast@evidenzupdate.de
Fürs Glossar hinzugekommen sind mit dieser Episode die Begriffe Lead-Time-Bias, Length-Time-Bias und Healthy-Volunteer-Bias. Und für alle, die springen mögen, hier wieder die Kapitelmarken:
00:00:00 Intro
00:01:26 Disclaimer
00:07:47 Das Problem OS
00:15:17 MSP-Evaluation
00:16:52 Glossar: TTE
00:18:21 Zielsetzung der Evaluation
00:19:57 Studienauftrag
00:24:36 Glossar: Lead-Time-Bias
00:24:56 Glossar: Healthy-Volunteer-Bias
00:25:20 Glossar: Length-Time-Bias
00:28:00 Toxizität
00:33:57 Erkenntnisse aus der Evaluation
00:38:48 Nutzen-Schaden-Bilanz
00:40:41 Verhinderte Todesfälle
00:46:37 Altersgrenzen
00:54:04 Ma et al.
00:58:30 Expressions of Concern
01:01:49 Fazit, Gute Laune und Inspiration
Unser Gespräch zusammengefasst
Der Anlass
Grund für diese Episode ist die o.g. MSP-Evaluation eines Teams aus Münster und Bremen.1 Diese Arbeit hat im vergangenen Sommer für einiges Aufsehen gesorgt. Die Studie ist ein „Brett“ und methodisch im höchsten Maße elaboriert: 10 Jahre Follow-up (2009–2018), 12 Jahre Arbeit, 10 Millionen Euro Kosten, quasi drei Studien in einer, Daten von Zehntausenden Frauen.
Das Problem beginnt beim Auftraggeber mit seiner Forschungsfrage: Im Auftrag des Bundesamts für Strahlenschutz (BfS) sollte das MSP evaluiert werden über den Endpunkt „Tod durch Brustkrebs“. Nicht mehr, nicht weniger. Kein Blick aufs Gesamtüberleben, Überdiagnostik, falsche Alarme, psychische Belastungen oder biografische Verwerfungen, nichts.
Mit Verlaub: So verplempert eine Bundesbehörde (im Geschäftsbereich des Bundesumweltministeriums, das für die einschlägige Brustkrebs-Früherkennungs-Verordnung, BrKrFrühErkV, zuständig ist) gute und begrenzte Forschungsressourcen, nur weil sie sich für andere Fragen „nicht interessiert“.
Der eigentliche Anlass
Das ist die auf die Evaluation folgende Berichterstattung. Da wurde wieder einmal nur von relativen Risiken berichtet. So hieß es: „Unter den Teilnehmerinnen war die Brustkrebs-Sterblichkeit demnach über einer Nachbeobachtungszeit von bis zu 10 Jahren um 20 bis 30 Prozent geringer als bei den Nichtteilnehmerinnen.“2
Das ist so weit nicht überraschend, aber dennoch ärgerlich, dass die Kommunikation absoluter Risiko-Unterschiede nach wie vor wie ein ungeliebtes Stiefkind behandelt wird. Zur Ehrenrettung der Medien: Die Evaluation gibt ob ihres Designs keine absoluten Risiken und Risikoreduktionen her.
Richtig ärgerlich ist, dass die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) als Körperschaft sogar getitelt hat: „Mammographie-Screening rettet Leben“.3 Pardon, das ist nicht nur grober Unfug, das ist einfach falsch. Denn über das Gesamtüberleben sagt die Evaluation null, nada, niente aus.
Überleben ist schwer, Sterben ist sicher
Schon bei gröberer Literaturkenntnis hätte man vor so einer Titelzeile zusammenzucken dürfen. Denn der durchaus bekannte Michael Bretthauer (einst Göttingen, seither Oslo) hat zuletzt 2023 in einem systematischen Review mit Metaanalyse gezeigt:
Current evidence does not substantiate the claim that common cancer screening tests save lives by extending lifetime, except possibly for colorectal cancer screening with sigmoidoscopy.4
Ohnehin haben es die Gesamtmortalität und das Gesamtüberleben ziemlich schwer. Der bekannte Überdiagnostik-Kritiker H. Gilbert Welch hat 2023 postuliert:
It is not feasible to test all-cause mortality when screening for an individual cancer. However, it is feasible to test all-cause mortality for multicancer screening because cancer deaths are such a large component of deaths in general.5
Welch rechnet vor, dass ob der relativ niedrigen krebsspezifischen Sterberaten einzelner Tumorentitäten randomisierte kontrollierte Studien über 1.000.000 Probanden bräuchten, um statistische Effekte auf den Endpunkt Tod jeder Ursache zu messen. Noch am ehesten machbar für diesen Endpunkt wäre laut ihm eine RCT über ein Multi-Cancer-Screening, dann sogar mit unter 100.000 Probanden.
Martin Yaffe und James Mainprize nennen den Versuch, die Gesamtsterblichkeit beim Brustkrebs-Screening messen zu wollen, schlicht „unrealistisch“.6 Eine RCT für diese Frage, rechnen sie vor, müsste „mindestens 10-mal größer“ sein als für den Endpunkt Brustkrebs-Mortalität.
Ergo: Wenn wir Gesamtsterblichkeit sowieso nicht gut messen können, und wenn wir Muir Grays Aphorismus („all screening programmes do harm; some do good as well“)7 ernst nehmen, dann sollten Früherkennungsprogramme grundsätzlich nicht als lebensrettend bezeichnet werden.
Zurück zum ZEBra
Auch wenn die MSP‑Evaluation hoch elaboriert und eine sehr aufwendige Target‑Trial‑Emulation ist: Sie bleibt eine Beobachtungsstudie mit unvermeidbarem Residual-Confounding. Wir nennen es „RCT‑Cosplay“: Selbst das schönste Kostüm kann die Grundprobleme der Screening‑Epidemiologie (Lead‑Time‑, Length‑Time‑, Healthy‑Volunteer‑Bias) nicht wegmodellieren.
Just erst hat eine Analyse aus Daten der Nationalen Kohorte (NAKO) gezeigt, dass Inanspruchnahme im MSP mit der Inanspruchnahme anderer Screenings, aber auch mit sozioökonomischen Faktoren korreliert.8 Ein relevanter Hinweis u.a. auf den Healthy-Volunteer-Bias.
Versuche absoluter Effekte
Aus der Evaluation wird, wie gesagt, vor allem die relative Risikoreduktion von 20–30 % berichtet zum Endpunkt Tod durch Brustkrebs für Frauen im Alter von 50–69 Jahren. Im 10-jährigen Follow-up nehmen die Frauen dafür bekanntlich alle 2 Jahre mindestens eine Mammografie in Anspruch.
Der Auftraggeber, das BfS, hat in einem Bericht von tagesschau.de9 absolute Zahlen nachgeliefert (woher auch immer die die haben). Die sehen so aus:
Danach stürben binnen 10 Jahren 4–6 Frauen weniger an Brustkrebs, wenn sie regelmäßig am MSP teilnehmen, ein Todesfall weniger je 166–255 Gescreente (Number Needed to Screen, NNS).
Nur, wir trauen diesen Zahlen nicht: Denn die vom BfS angegebenen absoluten Risiken von 1,3–1,9% entsprechen so gar nicht der epidemiologisch erhobenen 10‑Jahres‑Mortalität hierzulande, die deutlich < 1 % liegt.1011
Auch sind die o.g. Zahlen inkonsistent zur internationalen Evidenz:1213
Die bekannte Cochrane-Arbeit von 2013 kam zu einer ARR von 0,1% und einer NNS von 1.000.14
Die USPSTF hatte 2016 für 50–60-Jährige binnen 10 Jahren eine ARR von 0,125% ausgemacht.15
Ein systematischer Review der Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC) von 2024 fand ARR zwischen 0,08–0,3% (steigend mit dem Alter).16
Ergo: Ob der internationalen Daten und der hiesigen 10-Jahres-Brustkrebsmortalität scheint eine Zahl von 1–3 Brustkrebstodesfällen weniger durch 10-jähriges Screening realistischer (NNS 333–1.000).
Demgegenüber stehen all die möglichen Schäden durch falsch-positive Ergebnisse, unnötige Biopsien oder Überdiagnosen. Die Number Needed to Harm (NNH) lag in den o.g. internationalen Arbeiten deutlich niedriger, zwischen etwa 50–70 Frauen über zehn Jahre. Bemerkenswert ist nach wie vor die Arbeit von 2017 aus den Niederlanden, die dem Screening nur einen marginalen Effekt auf die Brustkrebs‑Mortalität attestiert hatte, aber eine Überdiagnoserate von etwa 50 % aller im Screening entdeckten Karzinome.17
Was wäre, wenn alle zum Screening gehen
Diese Frage ist kaum zu beantworten, weil sie von vielen Variablen abhängt. Rein mathematisch betrachtet würde bei einer hundertprozentigen Inanspruchnahme des Screenings kein Vorteil beim Endpunkt Tod (durch Brustkrebs) mehr messbar sein, da kein Vergleich mehr möglich ist (Division durch Null). Ganz sicher würde die Zahl der Brustkrebs-Diagnosen steigen – und darunter ein erheblicher Teil falsch-positiver und Überdiagnosen (mit allen Folgen).
Ein bisschen Epidemiologie für Feinschmecker:
3,1 Mio. Frauen haben 2023 das MSP in Anspruch genommen (ca. 490.000 davon mit Erstuntersuchungen), was für die damalige Zielbevölkerung der 50- bis 69-Jährigen einer Teilnahmerate von 52,1% entspricht (n=12,05 Mio. Frauen, aber nur jedes 2. Jahr).
Jede 4. Mamma-Ca-Neudiagnose (26%) hierzulande geht auf das Screening zurück (2023: 19.439 Karzinome bei einer Gesamtinzidenz von rund 75.090).18
Im MSP werden deutlich mehr In-situ-Karzinome detektiert als in der früheren vergleichenden Zielbevölkerung (18,1 vs. 7% aller Diagnosen). Lymphknotenbefall (≥N1) lag bei 13,5% der Screening-Diagnosen vor (vs. 38% bei der früheren vergleichenden Zielbevölkerung). Im MSP waren 20,8% der detektierten Karzinome im Stadium UICC II+ (früher 56%).
Rund 18.500 Frauen pro Jahr sterben mit einer C50-Diagnose. Die rohe Sterberate (für Frauen mit Diagnose C50) wird mit 43,9/100.000 (=0,044%) angegeben.
In der MSP-Evaluation konnten binnen 10 Jahren Follow-up bei Frauen, die zu Beginn 50–69 Jahre alt waren, 9.045 Brustkrebs-Todesfälle bei jenen ohne Screening (n=13.945.205) und 394 Todesfälle bei mind. einmaliger MSP-Teilnahme (n=632.098) beobachtet werden, was einer rohen Sterberate von 0,065% bzw. 0,062% gleichkommt. –– Natürlich: Kohorten- und Perioden-Perspektiven sind unterschiedliche Betrachtungen. Und die Sterberate steigt naturgemäß mit dem Alter. Auf die Gesamtpopulation bezogen verdünnen jüngere Frauen die Sterberate.
Das Argument pro Screening-Ausweitung wäre die Hoffnung, dass dadurch die Anteile (a) der Intervallkarzinome, (b) der invasiven Karzinome und (c) der UICC-II+-Karzinome sinken könnten. Nur ist das völlig offen. Denn es bleibt ja beim biennalen Screening (das noch das günstigste Nutzen-Schaden-Verhältnis hat) und somit beim zweijährigen „Screening-Loch“ zwischen den Terminen.
Und ob durch mehr Screening nicht nur absolut, sondern auch die Rate nicht-invasiver und nicht-fortgeschrittener Tumoren erhöht und so ein prognostischer Benefit erreicht werden kann, ist ebenso offen. Im Gegenteil gibt es Hinweise, dass die Inzidenz von fortgeschrittenem und metastasiertem Brustkrebs durch Screening kaum verändert wird und das bessere Überleben insbesondere durch therapeutische Fortschritte erklärt werden kann.19
Ergo: Einziger Anhaltspunkt bleiben die bislang bekannten absoluten Risikoreduktionen für Brustkrebs-Tod.
Dazu ein sehr simples Rechenbeispiel: Legt man die vom BfS (vermutlich überschätzte) ARR auf die 18.500 Brustkrebs-Todesfälle um, ließen sich damit „über den Daumen“ zusätzlich 74–111 solcher Todesfälle pro Jahr vermeiden, wenn man alle Frauen zuvor 10 Jahre lang im Screening hätte. (JA, das ist nicht methodisch präzise, es dient nur der Veranschaulichung.)
Was koschts?
Exakte Zahlen zum MSP-Programm werden nicht veröffentlicht. Anhaltspunkte liefern uns der Früherkennungsmonitor20 und Medienberichte,21 wonach die Programmkosten bei 300–500 Mio. Euro im Jahr liegen. Bei einer hypothetischen 100 %‑Teilnahmerate könnten die Kosten somit auf 600 Mio. bis etwa 1 Mrd. Euro steigen – und nebenbei die Gyn- und Radiologie-Ressourcen dadurch noch mehr beansprucht werden.
Mit der simplen Rechnung oben würde somit jeder vermiedene Brustkrebs-Tod einen Wert von bis zu 2–3 Mio. Euro haben. Wir nennen das, auch zugespitzt, „Premiumprävention“. Aber es ist eine Priorisierung, die wir als Gesellschaft entschieden haben.
Ausweitung der Altersgrenzen
Künftig wird es sowieso anders. Zur Erinnerung: Im UK findet das Screening zwischen 50–71 Jahren triennal statt,22 in den USA zwischen 40–74 Jahren biennal.23 Für unser biennales Screening ist die Altersgrenze 2024 auf 50–75 Jahre angehoben worden.24 Demnächst könnte das Eintrittsalter auf 45 Jahre abgesenkt werden. Der Referentenentwurf zur Anpassung der BrKrFrühErkV liegt schon vor,25 ist aber noch nicht entschieden.
Das IQWiG hat dem bereits 2022 einen „Anhaltspunkt für einen Nutzen“ attestiert26 und kommt für 45–49-Jährige zur Einschätzung:
ARR für Brustkrebs-Tod: 5/10.000 (=0,5‰) (abs. Risiken 0,3 vs. 0,35)
Das ist eine NNS ≈ 2.000!
(binnen 7,9–13 Jahren Screening-Follow-up)
7–340 Frauen erhalten unnötige invasive Diagnostik
15 Frauen erhalten unnötige Op.
1–41 Überdiagnosen
Ein Lektüretipp in diesem Zusammenhang ist ein systematischer Review im Rahmen der European Commission Initiative on Breast Cancer.27
Zurück zur deutschen Nutzenbewertung: Für ≥ 70‑Jährige (deren Altersgrenze bereits angepasst ist) konstatierte das IQWiG eine unzureichende Datenlage für absolute Effekte und formulierte dennoch eine positive Bewertung.
Wir finden das krass. Und liefern im Gespräch gleich mal einen Cliffhanger.
(Noch) ein ungutes Beispiel
Und dann gibt es noch eine große schwedische populationsbasierte Kohortenstudie, die uns schon deswegen beeindruckt, weil sie Daten von fast einer halben Million zum Brustkrebs-Screening eingeladenen Frauen bei 25‑jähriger Nachbeobachtung ausgewertet hat.28 Die haben bei Nicht-Screening-Teilnehmerinnen deutlich mehr Stadium-III- und -IV-Tumoren gefunden (4,1 vs. 2,9% bzw. 3,9 vs. 1,2%). Auch war die kumulative Brustkrebsmortalität bei Nicht-Gescreenten höher (9,9 vs. 7,0/1.000 binnen 25 Jahren).
Auch wenn das begleitende Editorial etwas zurückhaltender ist,29 plädiert es mit den Originalautoren doch für das Screening, mithin auch früher und breiter zu screenen (Stichwort: Adhärenz).
Bemerkenswert ist die Arbeit aber auch deswegen, weil ein halbes Jahr nach der Veröffentlichung das Journal zwei sogenannte Expressions of Concern veröffentlicht hat,3031 sozusagen ein „Roter Handbrief“ für die Leser:innen. Die Kritik des BMJ:
Both the authors of the research paper and the editorial conclude and/or call for interventions to improve adherence to screening. (…) The call is not sufficiently grounded in the conclusions of the data analysed in this paper.
Bemerkenswert ist diese Warnung auch deshalb, weil selbst renommierte Journals und deren Peer‑Review‑Verfahren nicht davor schützen, dass Interpretationen zu weit gehen.
Und es bestätigt leider die ungute Entwicklung (nicht nur) beim Brustkrebs-Screening und die schon vor 12 Jahren geäußerte Kritik, dass die Frauen darüber nur ungenügend und mit Schieflage über echten Nutzen und Risiken informiert werden.3233
Summa summarum
Was tun? Vor allem in der Praxis? Ein paar (nicht neue) Ideen zur Kommunikation:
Risiken konsequent in absolute Zahlen übersetzen („Einige wenige von tausend profitieren, ob Sie darunter sind, wissen wir nicht. Viele erleben Abklärungen, einige erleiden Schaden.“) und sowohl NNS als auch NNH transparent zu benennen.
Emotion und Evidenz zu entkoppeln: Das subjektive Gefühl „ich bin geheilt, das Screening hat mich gerettet“ ist kein Surrogat für Lebenszeitgewinn, sondern ein N‑of‑1‑Narrativ, das respektiert, aber nicht mit Wirksamkeitsbelegen verwechselt werden darf.
Jede informierte Entscheidung einer aufgeklärten Patientin – egal wie sie sich entscheidet – ist Ausdruck gelungener evidenzbasierter Praxis.
Fröhlich bleiben! Cheers!
Literatur
Karch A, Böhnke J, Bonberg N, et al. Evaluation der Brustkrebsmortalität im deutschen Mammographie-Screening-Programm: Vorhaben 3621S42410. 2025. https://doris.bfs.de/jspui/handle/urn:nbn:de:0221-2025062052653 (accessed 9 July 2025).
Programm zur Früherkennung: Mammografie-Screening senkt Brustkrebs-Sterblichkeit. DIE ZEIT. 9.07.2025. https://www.zeit.de/news/2025-07/09/mammografie-screening-senkt-brustkrebs-sterblichkeit (accessed 8 Jan 2026).
„Mammographie-Screening rettet Leben“. Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV). 9.07.2025. https://www.kbv.de/presse/pressemitteilungen/2025/mammographie-screening-rettet-leben (accessed 8 Jan 2026).
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Yaffe MJ, Mainprize JG. The Value of All-Cause Mortality as a Metric for Assessing Breast Cancer Screening. JNCI: J Natl Cancer Inst 2020;112(10):989–93. doi: https://doi.org/10.1093/jnci/djaa025
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