Mehr als Cholesterin: Wie eine „Leitlinien-Maschine“ die Medizin aufbläht

Diesen Beitrag zitieren:
Nößler D, Scherer M. Mehr als Cholesterin: Wie eine „Leitlinien-Maschine“ die Medizin aufbläht. EvidenzUpdate 2026;7:175. doi: 10.69156/POD.001/2026.03.00175

Buona sera! Ja, wir sind etwas spät dran mit der nächsten Episode, genau genommen eine Woche, die wir wenigstens mit einem Evidenz-Quickie überbrückt haben (der Nächste ist auch schon in der Mache; die nächsten Episoden auch schon geschnitten). Nun aber die aktuelle Episode, und in der kommt es ziemlich fett. Wir haben uns die aktuelle Leitlinie zur Dyslipidämie-„Verwaltung“ aus den USA vorgenommen, genauer genommen von ACC und AHA und vielen, vielen weiteren.

Warum ist das für uns in Mitteleuropa interessant? Weil es recht gute Einblicke liefert in die anstehende kardiovaskuläre Diskurs-Verschiebung. Weil die jetzt in den USA „eingeführten“ Empfehlungen absehbar auch auf uns zukommen werden. Und schwupps hockt ein Mensch im Wartezimmer mit seinem CAC- und Lp(a)-Befund und fragt sich verunsichert, ob er jetzt auch einen „Cholesterin-Pen“ braucht.

Spoiler: Nö. Nächster Spoiler: Die Leitlinie bläht die Medizin weiter mit Pseudo-Prävention auf und sie wirkt wie die berüchtigte Cervantes'sche Windmühle. Wir meinen dennoch, man sollte Rocinante satteln. Eine KI stellt sich den armen Gaul übrigens so vor:

Bild gemeinfrei und zur freien Verwendung

Fun Fact: Während diese Episode auf Sendung geht, startet in New Orleans die ACC-Jahrestagung. Wir freuen uns auf neues Futter! Jetzt aber zum Thema. (Aufgezeichnet haben wir am 20. März.)

Plus für alle hier: die Zusammenfassung unseres Gesprächs und natürlich die Literatur.
Das Plus für alle Unterstützer zu dieser Episode:

Wie eine „Leitlinien-Maschine“ die Medizin aufbläht – Transkript

Schreibt uns: podcast@evidenzupdate.de

Ganz und gar nicht aufgebläht sind übrigens die Kapitelmarken:

• 00:00:00 Intro

• 00:02:31 Dyslipidämie-Leitlinie

• 00:07:06 Risikoabschätzung

• 00:10:55 PREVENT auch für Deutschland?

• 00:14:37 CPR

• 00:22:44 LDL-C-Verwaltung

• 00:24:15 Sekundärprävention

• 00:30:14 Lipoprotein(a)

• 00:37:31 Der große CAC

• 00:48:01 Der nächste neue heiße …

• 00:52:26 NEM

• 00:54:05 VESALIUS-CV

• 00:58:07 Key takeaways

Das Gespräch zusammengefasst

LDL unter 55 oder 70 oder am besten beide Grenzen gleichzeitig? Die Lipidmedizin dreht sich im Zielwertkarussell, und nun hat die Betreibergemeinschaft dieses Fahrgeschäfts noch einmal Speed gegeben. Wir reden über die jüngst publizierte US-Leitlinie zum Management von Dyslipidämien, herausgegeben von (festhalten!) ACC, AHA, AACVPR, ABC, ACPM, ADA, AGS, APhA, ASPC, NLA, PCNA (na, mitgezählt?). Sie ist zeitgleich erschienen in JACC¹ und Circulation² und löst die 2018er Cholesterol-Guideline³ ab.

Eine Pointe vorweg: Im begleitenden Perspective-Artikel wird die neue Leitlinie gleich mal als „more complicated“ bezeichnet.⁴

Zweite Pointe vorweg: In den begleitenden Editorials, die die Leitlinien-Autoren gleich selbst verfasst haben, schreiben sie, dass ihre neue Leitlinie eigentlich schon veraltet ist.⁵⁶ Hintergrund dafür ist die VESALIUS-CV-Studie, die wir an anderer Stelle schon besprochen hatten (und unten nochmal).

Die Aufblähung beginnt schon im Titel

Alles beginnt schon im Titel der Leitlinie, die einst auf das Management von Blood Cholesterol zielte und jetzt eben auf alles, was irgendwie dyslipidämisch ist. Oder mit anderen Worten: Man bläht erst den Leitlinientitel auf, das Handlungsfeld, das Themenspektrum, und danach bläht man die Medizin auf.

Von der LDL-Verwaltung zur Medizinaufblähung. Die Leitlinie will nicht mehr nur LDL verwalten, sondern das gesamte atherogene Lipidmilieu neu ordnen: Triglyceride, Remnant-Partikel, Lp(a), alles kommt vor. Passend dazu kommen neue Therapeutika (Olezarsen, Lp(a)-Senker in Phase III). Die Leitlinie breitet schon mal das Buffet aus, bevor die Gerichte fertig sind.

PREVENT statt PCE: Pseudopräzision

Für die Abschätzung des kardiovaskulären Risikos werden die bisherigen Pooled Cohort Equations (PCE) durch die AHA-PREVENT-Gleichungen ersetzt (Empfehlungsklasse 1, B-NR). PREVENT berücksichtigt zusätzlich Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz, HbA1c, Harnstoff-Stickstoff und Soziostatusvariablen.⁷ Sozusagen das kardiovaskulär-renal-metabolische Syndrom im Komplettpaket.

War PCE ein Werkzeug zur gemeinsamen Entscheidungsfindung, ist PREVENT ein Instrument zur algorithmischen Risikostratifizierung. Mit anderen Worten: Pseudopräzision. Man kommt der Wirklichkeit vielleicht näher, entfernt sich aber von der Alltagstauglichkeit.

Vier Argumente gegen eine Übernahme für Deutschland:

1. Populationsabhängigkeit, USA ≠ Deutschland

2. Sozial- und Laborvariablen stark kontextabhängig

3. Niedrigere PREVENT-Risiken + niedrigere Interventionsschwellen = automatische Expansion der Kranken-Population

4. Wir haben arriba und SCORE2

Das praktische Problem: Da große klinische Studien halt doch immer (auch) aus Nordamerika kommen, dürfte dort zunehmend PREVENT zur Risikoabschätzung zum Einsatz kommen. So schleicht sich das US-Instrument über die Hintertür in die alte Welt.

Die Leitlinie setzt außerdem auf einen CPR-Einsatz: Calculate (10-Jahres-Risiko), Personalize (Lp(a), hsCRP, frühe Menopause), Reclassify (via CAC). Klingt elegant. Nur, was hat man davon, wenn man noch das Lp(a) nachschiebt oder den CAC-Score? Vor allem mehr Aufwand, mehr Kosten, mehr Komplexität, mehr Medikalisierung. Was das dem Individuum bringt, ist bis dato nicht untersucht.

LDL-Zielwerte: Doppelt genäht hält schlechter

2018 waren die LDL-C-Zielwerte noch zugunsten prozentualer Reduktionsziele (50% vom Ausgangswert) relativiert worden. Jetzt kommen die Zielwerte zurück und es gibt beides: absolute Zielwerte UND ≥50% LDL-Reduktion. Man könnte auch sagen: Die Leitlinie traut weder dem Zielwert allein noch der Prozentreduktion, deshalb möchte sie beides. Bei unklarem Zusatznutzen.

Interessant bei der Sekundärprävention finden wir die Unterscheidung in „sehr hohes“ und „nicht-sehr-hohes“ Risiko. Man könnte sagen: Krank sind alle, aber manche bitte noch ein bisschen gesünder.

Als Fazit kann man auch sagen: Shared Decision Making endet da, wo die Zielwerte so niedrig sind und so selbstverständlich gesetzt werden, dass die Entscheidung faktisch schon gefallen ist und man nur noch überlegt, welches Molekül man reinkippt.

Hier als kleine Übersicht:

Lipoprotein(a) und Diagnostik auf Vorrat

Lp(a) soll nun bei ALLEN Erwachsenen mindestens einmal im Leben gemessen werden, und zwar mit der höchsten Empfehlungsklasse 1 (vorher war es eine Kann-Empfehlung). Die ältere ESC/EAS-Leitlinie 2019 empfahl noch die Lp(a)-Messung nur bei familiärer Vorbelastung oder frühem CV-Ereignis.⁸ Zugelassene Lp(a)-spezifische Therapien gibt es noch immer nicht, aus mehreren Phase-III-Studien werden für heuer aber Ergebnisse erwartet. Deshalb ist die Lp(a)-Bestimmung sozusagen Diagnostik auf Vorrat, im Vorgriff auf eine Therapie, die es noch gar nicht gibt.

Die praktische Konsequenz bei 180 nmol/l Lp(a)? Die Leitlinie sagt: LDL noch aggressiver senken. Kein eigener Behandlungsweg, nur mehr Medizin.

Und ein medizinrechtlicher Exkurs: Ein erhöhter Lp(a) in der Akte, danach ein Ereignis, dann eine Arzthaftungsklage? In dem Moment, wo es solche Empfehlungen gibt, wird es findige Anwälte geben. Auch eine Lp(a)-Mess-Empfehlung wird so zum potenziellen Haftungshebel, obwohl es keine evidenzbasierten Therapieoptionen gibt.

Koronarkalk: Vom CT-Befund zum Ereignis

Der CAC-Score für Koronarkalzifikation steigt von der Empfehlungsklasse 2a (2018) auf Klasse 1, und das bereits für alle mit Borderline-Risiko von 3% über 10 Jahre. Eine radiologische Untersuchung als Standardempfehlung für Gesunde mit niedrigem Risiko.

Die Binärlogik:

• CAC = 0 → Statin ggf. aufschieben, in 3–7 Jahren erneut prüfen (Klasse 2a)

• CAC > 0 → Therapie initiieren (Klasse 1)

• CAC ≥ 1.000 → LDL-Ziel <55 mg/dl (Klasse 1)

Das ist der eigentliche Paradigmenbruch: Ein Bildbefund wird therapeutisch einem Ereignis gleichgestellt. CAC über 1.000 ohne Infarkt, ohne Schlaganfall, ohne Symptome, aber die gleichen LDL-Zielmarken wie bei schweren kardiovaskulären Ereignissen. Die Leitlinie erklärt den Risikomarker zum Surrogatpatienten und macht aus einem CT-Befund eine therapeutische Identität.

Oder mit anderen Worten: die Pathologisierung des Asymptomatischen. Früher wurden Laborwerte behandelt, jetzt werden Röntgenbilder behandelt.

Bzw.: Ab jetzt wird Kalk behandelt.

Auch der US-Kardiologe John Mandrola hat das auf Sensible Medicine deutlich kritisiert:⁹ Die Empfehlung zur Nutzung inzidenteller CAC-Befunde aus Nicht-Herz-CTs (Klasse 1) ist ohne eine einzige RCT. Die Leitlinien-Autoren führen ihre Empfehlungsklassen damit selbst ad absurdum.

Moleküle und Hightech

Inclisiran (Leqvio® von Novartis), eine siRNA, 2×/Jahr s.c. (2.622,52 € pro Gabe GKV-Erstattungsbetrag): Empfehlung 2a bei sehr hohem CV-Risiko, wenn PCSK9-Antikörper nicht vertragen werden. LDL-Senkung belegt, harte Endpunktdaten – Fehlanzeige. Scherer: „Das perfekte Symbol dieser Leitlinie: hochmodern, aber klinisch nicht zu Ende erzählt. Die Leitlinie verschiebt sich von evidenzbasierter Therapie hin zur plausibilitätsbasierten Intervention.”

▼ Olezarsen (Tryngolza von Sobi), ein ApoC-III-Antisense-Oligonukleotid, 1×/Monat s.c. (29.799,06 € pro Pen AVP): Empfehlung Klasse 1 für familiäres Chylomikronämie-Syndrom (FCS) mit Triglyzeriden ≥1.000 mg/dl. Hier passt die Stärke der Empfehlung zur klinischen Situation: akute Pankreatitis-Gefahr, seltene, riskante Konstellation.

VESALIUS-CV überholt alles

Evolocumab vs. Placebo bei Hochrisikopatienten ohne vorherigen Infarkt oder Schlaganfall: 55% LDL-Senkung auf Median 45 mg/dl brachte die Studie, außerdem eine signifikante MACE-Reduktion.¹⁰ Erstmals wurde in der Studie die Primärprävention mit einem PCSK9-Inhibitor aufgerüstet. Die Grenze zwischen Primär- und Sekundärprävention verschwimmt.

VESALIUS-CV zeigt, dass wir können. Aber die viel wichtigere Frage wäre, ob und bei wem wir es auch sollen. Wir verschieben die Therapie immer weiter nach vorne in Populationen mit niedrigem absolutem Risiko, dann kommt die Frage nach Kosten, Nutzen, Verhältnismäßigkeit.

Konsequente Weiterdenkung der Leitlinienlogik: Dann gibt es irgendwann kein Nachdenken mehr. Dann heißt es: Alle unter 55 mg/dl LDL und fertig. Und wehe, du bist drüber, dann hast du ein moralisches Problem.

Pharmako-Präventismus und Medizinhybris

Die Leitlinie leitet aus biologischer Plausibilität klinische Handlungsoptionen ab. Das ist das eigentliche Problem:

• Klasse-1-Empfehlungen ohne eine einzige RCT (CAC-Scoring, Lp(a)-Screening)

• Expansion der „Kranken“-Population durch gesenkte Schwellen

• Pathologisierung des Asymptomatischen (CT-Befund = therapeutische Identität)

• Algorithmische Überfrachtung und Pseudopräzision statt klinisches Urteilsvermögen

• Shared Decision Making faktisch ausgehebelt

• Medikalisierung statt Verhältnisprävention

Wir kennen das alles.

Und das alles wird auch in hiesigen Praxen und Ambulanzen landen: über rote Laborwerte, über Entlassmedikation und spezialistische Empfehlungen. Das sind die Windmühlen, deshalb lohnt es sich, diese Leitlinie zu kennen.

Was wirklich helfen würde: Verhältnisprävention, Zuckersteuer, Tabakwerbeverbot, Strukturen, die gesundheitsförderndes Verhalten einfacher machen. Nicht: noch mehr Geld für noch mehr Medizin und noch mehr Medikamente.

Die Gute Nachricht zum Schluss: „Die Lösungen liegen auf dem Tisch. Es gibt Leute, die es besser machen wollen.” Zu hören war das beim 1. Deutschen Präventionsgipfel der AOK,¹¹ der aufgezeichnet wurde, außerdem der erhellende Public Health Index.¹²

A presto!

Literatur

1. Blumenthal RS, Morris PB, Gaudino M, et al. 2026 ACC/AHA/AACVPR/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Dyslipidemia A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. JACC Published Online First: 2026;(J Am Coll Cardiol Published online). doi: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2025.11.016

2. Blumenthal RS, Morris PB, Gaudino M, et al. 2026 ACC/AHA/AACVPR/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Dyslipidemia: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation Published Online First: 2026. doi: https://doi.org/10.1161/cir.0000000000001423

3. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol. Circulation;139(25):e1082–143. doi: https://doi.org/10.1161/cir.0000000000000625

4. Watson KE, Fonarow GC. The 2026 American College of Cardiology/American Heart Association Multisociety Guideline on the Management of Dyslipidemia: A More Precise—But More Complicated—Framework for Atherosclerotic Cardiovascular Disease Prevention and Treatment. Circulation Published Online First: 2026. doi: https://doi.org/10.1161/circulationaha.126.079538

5. Blumenthal RS, Morris PB, Committee 2026 ACC/AHA Multisociety Guideline on the Management of Dyslipidemia Writing. Clinical Guidelines as a Continuous Work in Progress: Moving at the Speed of Science. JACC Published Online First: 2026. doi: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2026.02.4869

6. Blumenthal RS, Morris PB, Committee 2026 ACC/AHA Multisociety Guideline on the Management of Dyslipidemia Writing. Clinical Guidelines as a Continuous Work in Progress: Moving at the Speed of Science. Circulation Published Online First: 2026. doi: https://doi.org/10.1161/cir.0000000000001429

7. Khan SS, Matsushita K, Sang Y, et al. Development and Validation of the American Heart Association’s PREVENT Equations. Circulation 2024;149(6):430–49. doi: https://doi.org/10.1161/circulationaha.123.067626

8. Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular riskThe Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J 2019;41(1):111–88. doi: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz455

9. Mandrola J. The Problem of Incidental Coronary Artery Calcium on a CT Scan. Sensible Medicine Sensible Medicine. 2026. www.sensible-med.com/p/the-problem-of-incidental-coronary

10. Nößler D, Scherer M. Kardio-Kracher vom AHA – und was sie wirklich können. EvidenzUpdate 2025;6(160). doi: https://doi.org/10.69156/pod.001/2025.12.00160

11. 1. Deutscher Präventionsgipfel – welche Einsparpotentiale wir liegen lassen und was wir von unseren europäischen Nachbarn lernen können | AOK Presse. https://www.aok.de/pp/veranstaltung/1-deutscher-praeventionsgipfel/ (accessed 20 Mar 2026).

12. AOK-Bundesverband, Deutsches Krebsforschungszentrum. Public Health Index 2025: Gesundheitsschutz im europäischen Vergleich. Published Online First: 1 November 2025. https://www.aok.de/pp/public-health/index/