Hautkrebs-Screening – geringere Mortalität und dennoch ein Problem

Nach einer neuen Studie aus Sachsen könnte das Hautkrebsscreening (HKS) doch einen positiven Effekt auf die Mortalität haben. So jedenfalls lesen sich die Zahlen. Damit wäre erstmals ein Benefit gezeigt, denn seit der Einführung im Jahr 2008 steht diese Evidenz aus. Doch was ist dran an der Arbeit? Ist der gezeigte Nutzen ein starkes Signal? Oder gibt es Störfaktoren oder methodische Probleme?

In dieser Episode vom „EvidenzUpdate“-Podcast nehmen Jean-François Chenot und Martin Scherer das HKS unter die Lupe und sichten die momentan verfügbare Evidenz. Auch überlegen sie, ob Dermatologen besser sind als Hausärzte beim HKS – ob es vielleicht an der Qualifikation und Fortbildung liegt.

Literatur

1. Chenot J-F, Egidi G. Update der S3-Leitlinie Prävention von Hautkrebs. Zeitschrift für Allgemeinmedizin 2021;97:156–60. doi: https://doi.org/10.3238/zfa.2021.0156-0160

2. Datzmann T, Schoffer O, Meier F, et al. Are patients benefiting from participation in the German skin cancer screening programme? A large cohort study based on administrative data*. British Journal of Dermatology 2021;186:69–77. doi: https://doi.org/10.1111/bjd.20658

3. Katalinic A, Eisemann N, Waldmann A. Skin Cancer Screening in Germany. Deutsches Aerzteblatt Online 2015;112:629–34. doi: https://doi.org/10.3238/arztebl.2015.0629

4. Posada EL, Lauck KC, Tran T, et al. Educational Interventions to Support Primary Care Provider Performance of Diagnostic Skin Cancer Examinations: A Systematic Literature Review. Journal of Cancer Education Published Online First: 18 January 2022. doi: https://doi.org/10.1007/s13187-021-02118-8

Transkript

Nößler: Das größte Organ des Menschen ist bekanntlich nicht die Lunge, sondern die Haut. Das sollte doch Grund genug sein, dort genauer und vielleicht lieber einmal öfter hinzuschauen, beispielsweise um maligne Melanome früh zu erkennen. Oder ob es neue Evidenz zum Hautkrebsscreening gibt. Darüber reden wir heute. Und damit herzlich willkommen zu einer neuen Episode vom EvidenzUpdate-Podcast. Heute wieder in einer Doppelbesetzung. Wir, das sind ...

Scherer: Martin Scherer.

Nößler: Präsident der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin der DEGAM und Direktor des Instituts und Poliklinik für Allgemeinmedizin am UKE in Hamburg. Grüß Sie, Herr Scherer, hallo! Dieses Mal wieder in der richtigen Reihenfolge.

Scherer: Hallo, Herr Nößler! Schön, Sie zu hören.

Nößler: Und heute ist bei uns dabei ...

Chenot: Jean-Francois Chenot.

Nößler: Direktor der Abteilung Allgemeinmedizin an der Unimedizin in Greifswald und Sprecher der Sektion Qualitätsförderung in der DEGAM. Hallo, Herr Chenot. Schön, dass Sie endlich wieder mal dabei sind.

Chenot: Freut mich sehr.

Nößler: Und hier am Mikrofon ist Denis Nößler, Chefredakteur der Ärzte Zeitung aus dem Haus Springer Medizin. Zunächst müssen wir mal bei Ihnen beiden – Sie sind ja beide im Norden angesiedelt – Wetterbericht machen. Scheint im Moment tagsüber bei Ihnen die Sonne? Herr Chenot?

Chenot: Am Samstag war es schön, aber ansonsten ist es bei uns eher durchwachsen.

Nößler: Glück gehabt. Herr Scherer?

Scherer: Wir haben hier originales Hamburg-Wetter, grau, ein bisschen nass, Sonnenwahrscheinlichkeit im einstelligen Bereich.

Nößler: Trübe Zeit. Dann drehen wir es mal um. Gucken wir mal in die Sommerzeit, Urlaubszeit. Sind Sie vom Typ dann, Herr Scherer, eher so der Schattenmensch oder der Sonnenanbeter? Was machen Sie da?

Scherer: Also in die pralle Sonne legen kommt nicht infrage. Wenn ich in die Sonne gehe, dann hat es meistens mit Wandern oder Tennis spielen oder anderen Aktivitäten im Freien zu tun. Und dann läuft meistens die innere Uhr mit. Ungeschützt nur wenige Minuten, ansonsten natürlich mit Sonnenschutz, mit Hut oder Schatten.

Nößler: Und wie ist es mit Ihnen Herr Chenot? Sind Sie eher Sonnenanbeter?

Chenot: Nein, ich gehe auch nicht so gerne an den Strand. Aber bei uns gibt es wunderbare Kieferwälder, die bis an die Ostsee reichen. Und da kann man schön im Schatten liegen und auf die Ostsee gucken.

Nößler: Dann darf man ja so sagen, dass Sie beide wirklich die lebenden Vorbilder der Primärprävention sind in Sachen Hautkrebs, also ein Stück weit die Sonne meiden. Wir wollen heute über das Screening reden bei oder auf Hautkrebs. Herr Chenot, da muss ich Sie jetzt tatsächlich ganz direkt mal ansprechen. Zunächst sollte man speziell Ihre Interessenskonflikte dazu mal aufklären, oder?

Chenot: Ob das ein Interessenskonflikt ist, das will ich jetzt bestreiten. Aber ich war der Vertreter für die Hausärzte bei der Leitlinie Prävention, also Hautkrebsprävention. Und habe dort mit der DEGAM eine sogenannte Minderheitenposition vertreten.

Nößler: Das sind die klassischen DEGAM-Sondervoten.

Chenot: Ganz genau.

Nößler: Über die sprechen wir jetzt gleich im Detail und checken mal, ob es da vielleicht auch mal ein bisschen neue Evidenz gibt. Weil ich glaube, die meisten Hörerinnen und Hörer wissen wahrscheinlich eh, dass die DEGAM mit Blick auf das HKS eine spezifische Meinung hat. Herr Scherer, vielleicht holen wir noch mal auch die nichtärztlichen Zuhörerinnen und Hörer ab und reden wir mal ein bisschen über die Relevanz, Stichwort malignes Melanom. Was kann man da so für Deutschland mit Blick auf die Inzidenz und vor allem auch das Thema Mortalität sagen?

Scherer: Also per annum liegt die Inzidenz bei 28.000 malignes Melanom, zusammen mit anderen Hautkrebsarten sind es über 230.000. Da gehören noch viele andere dazu: das Basalzellkarzinom, Plattenepithelkarzinom und es gibt ja auch noch seltene Hautkrebsformen, über die wir heute nicht reden werden: das Angiosarkom, Dermatofibrosarcoma tuberans, protuberans, malignes fibröses Histiozytom, Liposarkom und andere, das Kaposi-Sarkom zum Beispiel. Also das sind alles seltene Dinge. Und wir reden heute primär über das maligne Melanom.

Nößler: Wenn wir jetzt über alle Tumorarten auf der Haut reden würden, bräuchte man wahrscheinlich ein ganzes Semester, um uns da durchzuarbeiten. Herr Chenot, Hautkrebsscreening: Es gibt dazu – das für alle Hörerinnen und Hörer – von Ihnen und Ihrem geschätzten Kollegen Egidi eine Übersichtsarbeit in der ZFA, die ist gar nicht so lange her, ich glaube, die ist aus dem letzten Jahr, die verlinken wir natürlich in den Shownotes. Herr Chenot, das Hautkrebsscreening haben wir seit 2008 in Deutschland, das ist 13 Jahre her. Am Ende geht es um die Mortalitätsreduktion, nicht wahr?

Chenot: Nicht nur. Man muss ja fairerweise sagen, dass es ganz wenigen Krebspräventionsmaßnahmen gelungen ist, eine Mortalitätsreduktion. Aber natürlich würde man gerne sehen, dass die Zahl der Menschen, die an malignem Melanom sterben – die anderen Hautkrebse sind selten tödlich –abnimmt. Und genau das ist in Deutschland nicht passiert und nicht nur in Deutschland, das wurde weltweit beobachtet. Dass die Zahl der Melanome, die gefunden werden, fast ständig steigt. Weil mehr geguckt wird. Aber die Melanom-Mortalität sich eigentlich nicht ändert weltweit.

Scherer: In dieser besagten ZFA-Arbeit, Jean, zusammen mit Günther Egidi, da werft ihr eigentlich eine ganz entscheidende Frage auf, nämlich: Ist ein systematisches Screening besser als eine opportunistische Untersuchung? Und das wäre vielleicht eine Unterscheidung, die noch mal ganz gut wäre.

Chenot: Ja, das ist, glaube ich, ganz wichtig, weil das kann man leicht missverstehen. Menschen, die auf ihrer Haut ein Mal beobachten, was sie beunruhigt oder was größer wird oder sich verändert, die sollen natürlich zum Arzt gehen. Aber das ist nicht Screening. Das ist: Ich habe einen Beratungsanlass, da ist ein Fleck auf der Haut, der mich stört. Und dann ist die Chance, dass das nicht in Ordnung ist, sehr viel höher oder – und das ist jetzt opportunistisch – wenn ich jemanden abhöre, den ich auf den Rücken gucken kann, und ich sehe da einen auffälligen Fleck auf der Haut. Und wenn ich dann sage, oh, den möchte ich mir mal genauer angucken. Das ist damit gemeint. Und die Frage ist, ob man, wenn man jetzt Leute bittet, ziehe dich doch mal ganz aus und wir gucken alles an, ob man dann wesentlich mehr maligne Melanome findet in einem Stadium, wo sie dann, ohne dass sie zum Tod führen, entfernt werden können.

Nößler: Das ist der entscheidende Unterschied. Das anlasslose Screening versus ich habe einen Anlass, ich sehe da was oder da sagt jemand was.

Chenot: Das ist eigentlich kein Screening. Wenn Sie einen Anlass haben, ist es kein Screening mehr.

Nößler: Genau, dann ist es ein anlassbezogenes Nachgucken, dann ist es Diagnostik, Ausschließen, Bestätigen, Befunden. Kommen wir gleich noch mal im Detail drauf. Herr Chenot, bevor ich mit Herrn Scherer noch mal über die Nävi rede, mich würde noch eine Sache interessieren: Sie haben gesagt, Mortalitätsreduktion ist das eine, was man natürlich gucken kann. Was wären speziell bei Hautkrebsformen noch Dinge, wo man auf klinische Endpunkte schauen könnte?

Chenot: Eine Möglichkeit wäre zum Beispiel ein (State Shift?). Damit ist gemeint: Man kann die Tumore in Stadien einteilen, und fortgeschrittene Stadien haben üblicherweise eine schlechtere Prognose. Und wenn man jetzt feststellen würde, dass man viel mehr Melanome findet in frühen Phasen und weniger – und das ist das Entscheidende – in späten Phasen. Und das bedeutet dann auch, späte Phasen, weniger invasive Therapien, dass zum Beispiel keine Chemotherapie notwendig ist oder dass keine so eine große Exzision zum Beispiel der Lymphknoten mitgemacht werden muss.

Nößler: Dass der harte klinische Endpunkt, der ganz entscheidende wäre natürlich Mortalitätsreduktion.

Chenot: Ja. Schwierig.

Nößler: Herr Scherer, wir müssen uns mit Muttermalen zunächst mal beschäftigen. Weil wir wissen ja, wir haben jetzt hier nicht nur Kolleginnen und Kollegen von Ihnen als Zuhörerinnen und Zuhörer. Nävi sind nichts Seltenes. Und die entscheidende Frage, auch mit Blick auf (State Shift?) benigne versus maligne. Was screenen Sie da eigentlich genau?

Scherer: Das Muttermal, Nävuszellnävus, da geht es um die Dignität dieses Hautflecks, dieser meist gutartigen Hautveränderung. Da geht es um so Dinge wie Asymmetrie, Begrenzung, Farbe, auch Color, Durchmesser und die Entwicklung oder Erhabenheit. Das ist die ABCDE-Regel: Asymmetrie, Begrenzung, Color, Durchmessung, Entwicklung beziehungsweise Erhabenheit. Und dann muss man die natürlich im Grunde genommen im Verlauf anschauen. Die ganz suspekten Befunde müssen natürlich direkt abgeklärt werden, so die Idee des Screenings. Und andere schaut man im Verlauf an und vergleicht dann eben diese Kriterien im Vergleich zum Vorbefund.

Nößler: Ich sage mal, ein rundes, sehr gleichmäßiges, scharf abgegrenztes, durchgängig exakt ähnlich pigmentiertes und sich nicht jetzt seit weniger Zeit veränderndes Nävus – ich glaube, das war der falsche Fall oder Artikel, egal – das wäre jetzt erst mal ein Einschluss, dass da ein Hautkrebsverdacht vorliegt.

Scherer: Eine hochgradige Chance auf Gutartigkeit.

Nößler: Eine hochgradige Chance auf Gutartigkeit. Herr Scherer, noch mal nachgefragt: Wissen Sie eigentlich als DEGAM-Präsident wie viele Kolleginnen und Kollegen von Ihnen Hautkrebsscreening eigentlich machen in der Routine?

Scherer: Wir wissen als DEGAM nicht sonderlich viel über die einzelnen Zusatzaktivitäten unserer Kolleginnen und Kollegen. Was wir wissen, ist, dass es 40.000 Ärztinnen und Ärzte in Deutschland gibt, die die Zusatzqualifikation Hautkrebsscreening haben. Wie sich das jetzt auf Dermatologen/-innen und Hausärzte, Hausärztinnen verteilt, kann ich Ihnen nicht genau sagen.

Nößler: Herr Chenot, wir wissen, dass wir einiges an Geld dafür ausgeben.

Chenot: Ja, da gibt es mehrere Analysen. Sie sind leider ein bisschen älter. Und neuere Daten haben wir nicht. Aber für ein Hautkrebsscreening gibt es zurzeit etwas über 20 Euro.

Nößler: Und in der Summe geben wir einige Millionen dafür aus.

Chenot: In der Summe geben wir einige Millionen dafür aus. Und dazu muss man noch im Kopf behalten, dass man nicht nur die Kosten für das Screening hat, sondern das Screening führt natürlich auch dazu, dass dann Male, die als verdächtig beurteilt werden, herausgeschnitten werden, dann kommen Kosten für das Herausschneiden. Diese Male werden dann zum Pathologen geschickt, da kommen Kosten für den Pathologen, der sich das anguckt. Und es gibt dann eine ganz gemeine Nummer, das heißt auf Neudeutsch Number needed to excise. Also wie viele Tumore muss ich denn rausschneiden, damit ich einmal einen Treffer lande, dass das wirklich ein bösartiger Tumor ist. Und das schwankt extrem stark. Das hängt ein bisschen von ab wo das gemacht wird und wie alt die Leute sind, zwischen 3 und 179 Biopsien müssen gemacht werden, damit überhaupt ein Hauttumor gefunden wird. Und die meisten von diesen Hauttumoren sind aber keine Melanome, sondern das sind die nicht ganz so gefährlichen sogenannten weißen Hautkrebse.

Nößler: Die weißen Hautkrebse, damit hätten wir auch den Plural von Krebs endlich mal geklärt. Number needed to excise, man könnte auch NNS, Number needed to screen einfach anders aussprechen. Number needed to Schnippel – Herr Scherer, wäre jetzt mal so eine Form, das einzudeutschen. Bevor wir auf dieses Thema kommen: Chancen und Risiken vom Hautkrebsscreening. Herr Scherer, vielleicht noch mal ganz kurz so umrissen, das Thema Untersuchungsablauf, das ist ja in der Krebsfrüherkennungsrichtlinie relativ klar definiert.

Scherer: Und auch in der Gebührenordnung. Es gibt eine Gebührenordnungsposition, das ist die 01745, die kann man abrechnen als Vertragsärztin, Vertragsarzt. Und Hausärzte können alternativ die Position 01746 als Zuschlag berechnen, wenn das Hautkrebsscreening mit einer Gesundheitsuntersuchung zusammen durchgeführt wird, in Kombination. Beide erfordern als fakultativen Leistungsinhalt, dass ein Auflichtmikroskop vorgehalten wird, dass ein Dermatoskop in der Praxis ist, welches dann über den Gerätebogen gemeldet werden muss. Man muss das Dermatoskop nicht zwangsläufig anwenden, um die Gebührenposition abzurechnen, aber man muss eins da haben.

Nößler: So läuft das ab. Herr Chenot, Sie haben gesagt, so ein Hautkrebsscreening kann am Ende richtig viel Geld kosten. Vor allem wenn man das in Menge macht. Ich will mal kurz vom Ökonomischen wegkommen. Sie haben gesagt 3 bis 100 Number needed to excise. Und im Zweifel schnippelt man da mehr raus als man müsste. Wenn ich jetzt mal auf den Einzelnen schaue und man hat dann jetzt irgendwas rausgeschnitten und der Pathologe sagt: Nein, war gar keine Melanom, hätte man drinlassen können. Wäre das für den Einzelnen jetzt wirklich ein Problem? Weil im Zweifel hat man vielleicht doch irgendein Risiko reduziert.

Chenot: Das ist natürlich ein ganz großer Streitpunkt. Es muss ja immer abgewogen werden, der Nutzen und der Schaden. Und der Schaden beim Hautkrebsscreening, den bewerten die meisten als relativ gering. Weil im Regelfall nur relativ kleine Hautbiopsien gemacht werden, die jetzt nicht zu schweren Narben und ähnlichen führen. Und das wird immer aufgewogen mit, wenn zum Beispiel bei einem weißen Hautkrebs, der zwar selten tödlich ist, da können sehr großflächige Exzisionen notwendig sein, sodass der Schaden da als sehr gering gesehen wird. Und auch, es gibt Untersuchungen zu Tumorangst, die Tumorangst ist nicht besonders groß bei den meisten Patienten, das ist bei andern Krebsen ein bisschen anders. Also es gibt zum Beispiel Untersuchungen bei Brustkrebs, wo Frauen durchaus leiden unter der Angst und dem Fehlalarm, das ist bei Hautkrebs nicht ganz so ausgeprägt. Das ist ein starkes Argument der Hautkrebsscreening-Befürworter.

Nößler: Jetzt nähern wir uns mal diesem eigentlichen Punkt, nämlich was bringt das? Herr Scherer, mal grundsätzlich, wir reden jetzt hier seit der Pandemie immer wieder auch um Testgütekriterien. Und jetzt bezeichne ich das Screening einfach mal als Test, populationsbezogen. Und jetzt hat Herr Chenot bei der Exzision schon gesagt, da gibt es eine riesige Schwankungsbreite. Da sind schon mal Unsicherheiten drin. Können wir denn überhaupt mal sagen, wie sicher das Screening ist? Also das Draufgucken, Stichwort Sensitivität und Spezifität, was wissen wir dazu?

Scherer: Also grundsätzlich sind ja, wie bei anderen Screenings auch, drei Fehlurteile möglich. Das eine ist, dass ein Hautkrebs nicht erkannt wird und nicht behandelt wird, das sind die Falsch-Negativen. Das Zweite ist, dass eine verdächtige Stelle als Hautkrebs identifiziert wird. Im Nachhinein sich aber herausstellt, dass es eigentlich harmlos war, Sorgen und Ängste. Und die weiteren Untersuchungen werden dann überflüssig gewesen. Und dann gibt es aber auch noch die augenscheinlich korrekten Diagnosen, die aber weiter keine therapeutische Relevanz haben. Und wenn Sie mich jetzt auf die Sensitivität, Spezifität ansprechen, dann ist es gar nicht so leicht. Es kursieren unterschiedliche Zahlen, die aber alle daran kranken, dass die Falsch-Negativen-Rate gar nicht so klar auszumachen ist. Was wir wissen, ist, dass es eine gigantische Falsch-Positiven-Rate gibt. Wir wissen aus dem BARMER-GEK-Report von 2014, dass von 100.000 untersuchten Personen 2.400, das heißt, 2,4 Prozent einen Verdachtsbefund Melanom erhielten, dann auch eine OP bekommen haben, dass die Histologie dann aber nur bei 40, also 1,7 Prozent ein Melanom dann auch gezeigt hat. Also eine riesige Falsch-Positiven-Rate.

Nößler: Das heißt, fast alle rausgeschnittenen mutmaßlichen Tumore haben sich am Ende nicht bestätigt. Verstehe ich das richtig?

Scherer: Die allermeisten.

Chenot: Ganz genau. Aber der Vorteil ist, es liegt halt an der Oberfläche. Das ist zum Beispiel anders als im Darm. Es lässt sich mit lokaler Betäubung im Regelfall machen, also mit einem relativ geringen Risiko. Die diagnostische Genauigkeit ist halt einfach ziemlich schlecht. Und das ist auch schon was, was kritisiert worden ist beim Einführen. Eigentlich gibt es von der Europäischen Union eine Vorgabe, dass kein neues Screening eingeführt werden soll, wenn es keine randomisiert kontrollierte Studie gibt, die zeigt, dass die Untersuchung zu Verbesserungen führt. Und so eine Studie hat es halt eben nie gegeben. Und trotz dieser geringen Sensitivität und Spezifität, die schon von vornherein klargemacht hat, dass es sehr viele falsch-positive und eventuell auch falsch-negative Befunde gibt, über die wir nicht so gut Bescheid wissen, ist das Hautkrebsscreening trotzdem eingeführt worden. Und nachdem es erprobt worden ist und wir keinen Abfall in der Mortalität gesehen haben, ist sogar beschlossen worden, die Erprobungsphase zu beenden und es für immer einzustellen.

Nößler: Da kommen wir gleich noch mal dazu, Herr Chenot. Die Erprobung, das war, glaube ich, seinerzeit in Schleswig-Holstein, nicht wahr?

Chenot: Das war die Studie, die die Grundlage war, dafür dass in Deutschland als einziges Industrieland offiziell ein Hautkrebsscreening eingeführt worden ist.

Nößler: Und das war keine RCT, das war einfach: Man macht mal und guckt was passiert.

Chenot: Ja, da möchte ich gerne mal den Hauptautor, das ist Herr Breitbart, der das alles initiiert hat, zur Seite springen. Der hätte wahnsinnig gerne eine randomisiert kontrollierte Studie gemacht. Das hat man ihm aber nicht finanziert. Und tatsächlich hat es dann nur eine Beobachtungsstudie gegeben. Und diese Beobachtungsstudie ist relativ interessant. Und ihm ist es gelungen, dass ein ganz großer Teil der Bevölkerung – das ist sehr wichtig für die spätere Argumentation – in Schleswig-Holstein an dem Hautkrebsscreening teilgenommen hat. Und nachdem dieses Screening durchgeführt worden ist, hat man im zeitlichen Zusammenhang – ich sage bewusst „im zeitlichen Zusammenhang“ – einen Abfall der Mortalitätsrate am schwarzen Hautkrebs, am Melanom gesehen. Und dann hat man diese Studie veröffentlicht und das hat so überzeugt, dass wir das Hautkrebsscreening eingeführt haben. Aber zu diesem Zeitpunkt hat man schon Daten gehabt aus den Jahren hintendran und hat gesehen, dass die Mortalität am schwarzen Hautkrebs wieder angestiegen ist. Und wenn man das vergleicht mit den Zahlen aus dem ganzen Bundesgebiet, die wir zum Teil haben – ich sage bewusst „zum Teil“, weil wir nicht überall gut funktionierende Krebsregister haben – kann man sehen, dass die Zahlen in Schleswig-Holstein eigentlich schon immer geschwankt haben. Das ist ein kleines Bundesland. Und dann gibt es mal Jahre, wo ein paar mehr ein Melanom haben und Jahre, wo es ein paar weniger haben. Und viele Menschen – so wie ich – glauben einfach, dass der Effekt, dass die Mortalität, nachdem dieses Screening durchgeführt worden ist, dass das abgefallen ist, dass das gar nicht am Screening gelegen hat, sondern dass es einfach die Schwankungen waren, die von Jahr zu Jahr in kleinen Bundesländern auftreten.

Nößler: Also man hat gemessen, was eh stattfindet, das ist die Hypothese, die Sie da ansprechen. Kleines Bundesland, da haben wir es wieder mit den Fallzahlen, mit der Ereignisrate, die am Ende auch immer ein Thema ist. Ich will dazu auf eine Studie zu sprechen kommen, Herr Scherer, und da bin ich gespannt, was sie davon halten. Die ist im British Journal of Dermatology, glaube ich, erschienen, letzten Sommer, im Juli, glaube ich, von sächsischen Autoren, das ist eine Arbeitsgruppe aus Dresden. Und die haben sich mal in dem Bundesland über ein paar Jahre angesehen, ich glaube 2010 bis 2016, und haben geguckt, gibt es eine Mortalitätsreduktion – da sind wir wieder bei dem klinischen Endpunkt – bei jenen, die gescreent wurden, also bei denen anlasslos geguckt wurde, gegenüber jenen, wo man nur dann eine opportunistische Diagnostik macht. Herr Scherer, und die haben herausgefunden, dass diejenigen, die im HKS aufgefallen sind, eine geringere Mortalität hatten. Wie ist das zu verstehen?

Scherer: Das war eine retrospektive Kohortenstudie, die auf pseudonymisierten Krankenkassendaten von fast 1,5 Millionen Personen aus Sachsen aufgebaut war. Das waren Patienten mit prävalentem oder inzidentem Melanom und Patienten, die sich einem Screening unterzogen haben und innerhalb von zwei Jahren nach dem Screening eine erste Melanomdiagnose hatten. Die wurden dann der Interventionsgruppe zugeordnet. Das relative Überleben und Cox-Regression wurden dann eingesetzt, um potenzielle Unterschiede der Sterblichkeit zu bewerten. Das waren 4.500 Menschen mit prävalentem und 2.500 mit inzidentem Melanom. Schlussfolgerung war, dass die Patienten, die an einem Screeningprogramm teilnahmen, eine geringere Sterblichkeit hatten als diejenigen, die sich keinem Screening unterzogen hatten. Frage ist jetzt: Was bedeutet das? Und die Autoren sagen: This findings may result from a healthy screen bias and/or overdiagnosis associated with screening. Also es kann schon an verschiedenen Bias gelegen haben, zum Beispiel Healthy Screen Bias, also dass die Gesunden gescreent wurden und dass es kein reiner Screeningeffekt war.

Nößler: Herr Chenot, wie schätze Sie diese Arbeit ein?

Chenot: Das große Problem ist – und das ist eigentlich schon lange klar – wir werden keine randomisiert kontrollierten Hautkrebsscreening mehr bekommen. Es liegt daran, dass es zum Teil ein sogenanntes mildes Screening gibt. Und wenn man keine randomisierten Studien hat wie diese, dann kann man nicht sicher sein, dass die beiden Gruppen, die da miteinander verglichen werden, dass die eben halt auch wirklich gleich sein, dass man hier nicht Äpfel mit Birnen vergleicht. Und das vermuten diese Autoren, das finde ich, ist absolut richtig. Und die haben hier zwei Sachen. Also wir wissen, dass gesunde Menschen eigentlich ganz besonders gerne sich bestätigen lassen, dass sie gesund sind. Und Menschen, die von sich aus zum Screening gegangen sind, mit Menschen, die nicht zum Screening gehen, die unterscheiden sich einfach. Die sind gesünder, die sind oft auch wohlhabender und haben andere Dinge, die dazu führen, dass sie halt eben nicht dieselben Risiken haben. Das ist ein Grund. Und dann gibt es noch den Overdiagnosis-Bias. Das hat eigentlich Martin Scherer schon erwähnt. Der Overdiagnosis-Bias ist, wenn man die Diagnose von Tumoren macht, die eigentlich nicht gestört hätten und die zu keinem Nachteil geführt hätten. Und das führt immer dazu – das ist so ein bisschen „Wer suchet, der findet“ – wenn man die findet, dann verbessert sich auch scheinbar die Prognose. Und das ist halt bei den Gescreenten so, die Prognose verbessert sich, weil da werden zum Beispiel Carcinoma in situ, das heißt, da werden Melanome gefunden, die sich nicht weiterentwickeln, die einfach da sind und über Jahre sich nicht weiterentwickelt hätten. Jetzt sind sie entdeckt und behandelt worden und die Menschen haben ein gutes Outcome. Und ich finde, diese Arbeit ist hervorragend diskutiert worden. Und ich würde mit der Schlussfolgerung, dass das möglich ist ... Es ist natürlich auch möglich, dass das Hautkrebsscreening einen kleinen Effekt hat. Aber dieser Effekt, den müssen wir als sehr, sehr klein annehmen. Und da müssen wir überlegen, ob die ganzen Ressourcen, die wir da reinstecken, personell und finanziell, ob es nicht Dinge gibt in unserem Gesundheitssystem, wo wir diese Ressourcen besser, also sowohl die Zeit der Ärzte, die die Untersuchungen durchführen und die Folgeuntersuchungen, als auch das Geld, ob wir das nicht in anderen Bereichen sinnvoller ausgeben könnten.

Nößler: Am Ende ist die Frage über allem: Wo ist der Beweis, dass das was bringt und dass es sich lohnt, diese Ressourcen aufzuwenden, das Geld. Herr Scherer, gibt es tatsächlich das, was Herr Chenot eingangs schon gesagt hat, dass wir bis heute nicht wirklich zeigen konnten – jetzt hat er gerade erklärt, was das Problem auch in Zukunft daran sein wird –, dass wir nicht wirklich deutlich zeigen können, dass dies einen positiven Mortalitätseffekt hat. Und es gibt eine Arbeit, die kennen wahrscheinlich die Hörerinnen und Hörer, die ist 2015 im Ärzteblatt erschienen, wird natürlich verlinkt, (Katalinitsch?) und Kollegen. Und da gibt es direkt schon im Abstract, in der Interpretation, einen interessanten Satz, wo die sagen: Naja, dass man das nicht nachweisen könnte, kann auch daran liegen, Herr Scherer, dass das aktuelle Hautkrebsscreening einfach nicht intensiv genug durchgeführt wird. Mit Blick auf das, was wir jetzt gerade gehört haben, ist das plausibel? Ist es eine mögliche Schlussfolgerung?

Scherer: Nicht besonders. Das klingt ja so, als müssten wir nur intensiv genug screenen, dann würden wir schon genug Diagnosen produzieren und auch entsprechende Outcome-Verbesserungen. Aber die Zahlen sprechen da eine andere Sprache. Wir haben ja Überdiagnosen. Die Überdiagnose ist ja gerade dadurch definiert, dass sie sich von der Mortalitätsrate abhebt. Dass die Mortalitätsrate stabil bleibt und die Diagnosen nach oben gehen. Und das haben wir ja gesehen, nach Einführung der Haukrebsscreening, dass da in den ICD-10-Diagnosen, in den Routinedaten die Diagnose C43 deutlich angestiegen ist. Also an Diagnosen hat es ja nicht gemangelt. Durch ein intensives Screening habe ich zwar noch mehr Diagnosen, aber die Frage ist, ob das dann auch an der Mortalität etwas ändert.

Chenot: Und da sind wir auch bei den Schäden, die meiner Meinung nach unterschätzt werden. Ich bin jetzt mal mutig, weil ich weiß, dass sich wenige Menschen das trauen, das anzusprechen. Dass es gut ist, wenn ein malignes Melanom erkannt und entfernt wird, das wird kaum jemand bestreiten. Aber es ist kein Melanomscreening, sondern es ist ein Hautkrebsscreening. Und wir wissen, dass es sehr, sehr viele Menschen gibt, die einen weißen Hautkrebs haben oder eine Vorstufe – das ist noch viel schlimmer, also das ist die sogenannte aktinische Keratose, die haben wahrscheinlich 10 Prozent der Menschen, die älter als 60 sind, oder noch mehr. Und wenn man jetzt anfängt, die Haut genau anzugucken und die alle zu finden, dann wird die Zahl der Menschen mit weißem Hautkrebs drastisch steigen. Das heißt, wir werden sehr viele Ressourcen und Behandlungen hier durchführen und werden großflächig chirurgische Eingriffe durchführen, oder wie das bei den aktinischen Keratosen ist, eine unangenehme Behandlung. Da werden Substanzen auf die Haut aufgebracht, das ist sehr entzündend, sehr schmerzhaft, um diese aktinischen Keratosen zu behandeln. Das sind alles Menschen, die eigentlich der weiße Hautkrebs nicht gestört hat und wahrscheinlich auch zu Lebzeiten nicht gestört hätte. Das Schwierige an dem Argument, warum ich sage, ich bin mutig, ist, dass es natürlich Menschen gibt, die entstellende Operationen bekommen, weil ihr weißer Hautkrebs nicht rechtzeitig erkannt worden ist. Aber in der Gesamtsumme wird das Problem Hautkrebs wahnsinnig viel größer. Es ist nicht nur ein Melanomproblem, sondern es ist ein Hautkrebsproblem. Weil das hat Herr Scherer am Anfang sehr schön mit den Zahlen gezeigt, sehr viel häufiger ist ja der weiße Hautkrebs.

Nößler: Das heißt, Herr Scherer, das, was Jean Chenot da sagt, nämlich die Überdiagnostik von irgendwelchen Hautkrebsformen, in dem Fall jetzt die aktinische Keratose, diese Überdiagnostik kann am Ende auch tatsächlich zu Übertherapie – also kann – führen, im Zweifel auch mit fragwürdigen Substanzen, Klammer auf: Das wäre dann auch der Moment, wo die Glücksritter aus der therapeutischen Industrie auf die Bühne springen.

Chenot: Da haben Sie mich, glaube ich, falsch verstanden. Das habe ich nicht gesagt.

Nößler: Das war jetzt meine Interpretation.

Chenot: Okay. Also die Substanzen, mit denen eine aktinische Keratose behandelt wird, die sind keineswegs fragwürdig. Nur die Behandlung, die ist für die Patienten oft eine relativ schmerzhafte. Das führt zu sehr starken Entzündungen und das hilft dann auch, dass die aktinische Keratose weggeht. Nur die aktinische Keratose – in über 90 Prozent der Fälle ist es einfach eine Vorstufe von Krebs, die sich niemals in Krebs verwandelt. Das heißt, sie bekommen für ein relativ geringes Risiko, dass sie einen weißen Hautkrebs entwickeln, eine relativ aggressive Therapie.

Nößler: Man weiß es halt nicht.

Chenot: Also Entschuldigung, wenn ich mich da nicht gut ausgedrückt habe. Also die Behandlung der aktinischen Keratose, wenn wir eine haben, dann stehen sie halt vor dem Dilemma, dann sagt der Arzt: Hören Sie mal zu, Sie haben Sie eine Veränderung, das ist eine Vorstufe von Krebs, ich kann Ihnen leider nicht sagen, wie große die Chance ist. Wir wissen, dass etwa 10 Prozent von diesen aktinischen Keratosen im Laufe des Lebens zu Krebs werden, zu weißem Hautkrebs. Und der kann dann Entstellen durch mehrere Operationen nach sich ziehen. Da entscheiden sie sich natürlich für die Therapie. Also wir sind hier so ein bisschen in dem Bereich wie beim Prostatakarzinom, da ist das Karzinom ja da, aber die meisten Männer werden halt eben keinen Nachteil haben. Und so ist es auch mit der aktinischen Keratose. Und wer hat denn dann den Mut zu sagen, ich lasse es darauf ankommen.

Nößler: Im Einzelfall, Herr Scherer, weiß man es halt nicht. Da hat man dann irgendwie einen Befund und dann steht man halt irgendwie da. Und am Ende gibt es keinen Beweis.

Scherer: Das Gute daran, ist, dass wir die evidenzbasierte Entscheidung dann abstützen können und auf unterschiedliche Säulen stellen können. Da ist die Patientenperspektive mit dabei. Aber genauso auch die Arzt-/Ärztin-Perspektive, die interne Evidenz, die externe Evidenz. Und wenn man sich dann die Zeit nimmt und das alles auf den Tisch legt, dann kommt man gemeinsam dann eben doch zu einer guten Entscheidung. Das ist eine individuelle Risiko-Nutzen-Abwägung, die man da machen muss.

Chenot: Also das finde ich relativ theoretisch. Weil eigentlich muss man vor dem Screening sich ganz genau überlegen, möchte ich diesen ganzen Rattenschwanz, dass dann vielleicht eine aktinische Keratose oder etwas anderes gefunden wird, möchte ich es überhaupt aufnehmen. In dem Moment, wo die Diagnose steht, ist das Kind schon in den Brunnen gefallen.

Scherer: Ich fand jetzt dich theoretisch und mich eher praktisch.

Chenot: Aber das entscheidet doch keiner vorher.

Scherer: Was du verlangst von Patientinnen und Patienten, die Diagnose zu antizipieren und sich dann die ganze Kaskade auszumalen, das ist zu viel verlangt meines Erachtens. Was ich vorgeschlagen habe, das war, dass man dann sich wirklich dann auch mit diesem Shared decision-making Model, das klingt vielleicht theoretisch, aber dass man die Ärzte- und Patientenperspektive nebeneinanderlegt und dann Shared decision-making macht. Das ist ja nicht theoretisch.

Chenot: Ja, aber vorher. Ich finde, die Situation ist doch ähnlich wie beim Prostatakrebsscreening. Ich kann ja eine einmal gemachte Untersuchung und ein Untersuchungsergebnis nicht mehr zurücknehmen. Das heißt, ich muss vor der Untersuchung ganz genau klarmachen, ja, ich möchte das. Das ist wie mit dem Screening auf Bauchaortenaneurysmen und ähnlichen. Wenn die Erkenntnis da ist, dann ist der Patient in einer viel schwierigeren Situation. Und ich sehe das auch wie beim Prostatakrebsscreening, ich kläre Patienten normalerweise nicht aktiv zum Hautkrebsscreening auf. Wenn ein Patient zu mir kommt und sagt, ich hätte das gerne, dann mache ich das. Und wenn er dann sagt, ich möchte gern ein Hautkrebsscreening, dann führe ich auch ein Hautkrebsscreening durch.

Scherer: Und klärst Sie aber auf die unterschiedlichen möglichen Differenzialdiagnosen auf. Also da müsstest du ja aufklären auf malignes Melanom, auf Basalzellkarzinom, Plattenepithelkarzinom und auch die Seltenen müsstest du eigentlich auch erwähnen. Das ist ja aufwendig.

Chenot: So genau brauchen es meiner Meinung nach Patienten gar nicht. Sondern ich sage Patienten, dass der Nutzen von dem Screening nicht erwiesen ist. Aber dass man, wenn man ein Screening hat, dann oft Dinge gefunden werden, die keine Bedeutung haben, aber dann einen hohen Druck ausüben, dass eine Behandlung stattfindet. Wenn ich weißen Hautkrebs sehe, dann kann ich den doch nicht stehen lassen.

Scherer: Genau. Und ich habe dich jetzt so verstanden, dass du die dann fragst: Würden Sie auch eine aktinische Keratose dann wegmachen lassen, wenn man die findet. Nur wenn sie die dann wegmachen lassen wollen, dann machst du auch das Hautkrebsscreening. Korrekt?

Chenot: Genau. Und das mit der aktinischen Keratose, das ist eine schwierige Diagnose, das erfordert im Regelfall eine Biopsie. Und wenn du bei älteren Menschen auf die Stirn guckst, diese Verdickungen und Rötungen siehst, oft großflächig, das ist ja, warum die Behandlung fast schlimmer ist als wenn du wirklich weißen Hautkrebs hast, der ist ja meistens klein und niedlich. Aber die aktinischen Keratosen, die sind ja großflächig ausgebreitet. Und deswegen sind sie auch nicht zu exzidieren, sondern dann kommen die nichtfragwürdigen, sondern durchaus hilfreichen Salben drauf. Aber das sind halt großflächige schmerzhafte Entzündungen über mehrere Wochen.

Scherer: Aber die Wahrscheinlichkeit ist vielleicht größer, wenn einer kommt und die Hautstelle direkt zeigt. Also die Frage ist wirklich, was das häufigere Szenario in der Praxis ist. Menschen, die ein Hautkrebsscreening wollen und die man dann aufwendig auf die aktinische Keratose aufklärt. Oder wirklich dann das opportunistische Szenario, die opportunistische Untersuchung oder auch der konkrete Beratungsanlass, dass einer sagt, Mensch, was habe ich denn hier.

Chenot: Das ist aber genau der Unterschied. Wenn bei mir jemand sitzt und er hat ganz offensichtlich eine schuppige Stelle, meistens an der Stirn oder an der Nase und ich sehe die und frage ihn: Stört dich das? Und dann bespreche ich mit ihm, das könnte Hautkrebs sein, soll ich das weiter untersuchen? Dann kommt es natürlich gelegentlich mal vor – aber das ist die Ausnahme – dass einer sagt: Herr Doktor, ich bin 80 Jahre alt, ich will es gar nicht wissen. Ist auch okay. Dann haben wir uns darauf geeinigt. Aber da muss ich mit ihm drüber reden. Und die meisten entscheiden sich auch richtig. Wenn ich als Arzt opportunistisch schon was sehe, wenn ich mich jetzt aber auf die Suche begebe, zum Beispiel so eine aktinische Keratose, die sehe ich nicht en passant. Sondern die Diagnose einer aktinischen Keratose stelle ich, weil mich jemand um ein Screening gebeten hat.

Scherer: Aber wir sind uns einig – und da müssen wir gleich mal gucken, ob Denis Nößler noch da ist ...

Nößler: Hallo. (lacht)

Scherer: Wir sind uns einig, Shared decision-making ist da aber die Lösung.

Chenot: Shared decision-making ist die Lösung. Die Frage ist nur wann, an welcher Stelle. Und es ist genau wie beim Prostatakrebsscreening soll man Menschen aktiv auf diese Möglichkeit hinweisen. Wir wissen, dass ein großer Teil der Anspruchsberechtigten von einem Hautkrebsscreening nichts weiß. Das bedauern ja die Dermatologen sehr stark. Und viele Hausärzte bieten das nicht an, weil die so beschäftigt sind. Also die normale Arbeit beschäftigt die so, dass die von sich aus aktiv sich das nicht noch aufladen.

Nößler: Das würde ja jedenfalls ganz der fehlenden Evidenz entsprechen. Aber da wir hier im EvidenzUpdate-Podcast sind, Herr Scherer, Herr Chenot, da weiß ich jetzt gar nicht, wen von Ihnen ich da am besten frage: Wir sprechen in diesem Podcast immer wieder über das Thema Vortest-Wahrscheinlichkeiten. Und jetzt, wo Sie beide gerade wunderbar überlegt haben, wie gehe ich da vor, wir mache ich das Shared decision-making, wäre ja durchaus die berechtigte Frage: Gibt es denn Instrumente, um bei solchen Hautbefunden, die man zunächst mal sieht, die Vortestwahrscheinlichkeit, dass es sich um eine maligne Form handelt, zu erhöhen? Ich meine, wir kennen ja überall Scores, Marburger Herz-Score, what ever. Gibt es da so was?

Scherer: Eine ganz natürliche Erhöhung der Vortestwahrscheinlichkeit ist ja die, dass es sich wirklich um einen konkreten Beratungsanlass handelt. Dass die Patienten wirklich mit einem konkreten Befund kommen und sagen: Liebe Ärztin, lieber Arzt, schauen Sie sich das bitte mal an. Das ist ja eine natürliche Erhöhung der Vortestwahrscheinlichkeit, die wir ja deutlich vom Screening abgrenzen.

Chenot: Das ist der epidemiologische Vorteil. Und der ethische Vorteil, finde ich, ich bekomme ja einen klaren Behandlungsauftrag. Den bekomme ich natürlich auch, wenn ein Patient mich um ein Screening bittet. Aber wenn ich einem Patienten ein Screening vorschlage, das ist ein riesen Unterschied. Das ist ja nicht so wie: Herr Doktor, ich habe ein Problem. Sondern da mache ich als Doktor dir ein Problem.

Scherer: Ich wollte das jetzt nicht zu sehr vertiefen, Jean, aber der Screeningauftrag und der konkrete Untersuchungsauftrag sind vielleicht manchmal nicht so weit voneinander weg. Weil wenn einer dich darum bittet, ihn mal komplett anzuschauen, kann das ja schon auch sein, dass der verschiedene Lokalbefunde im Hinterkopf hat.

Chenot: Ja, klar.

Scherer: Das ist nah beieinander.

Nößler: Sie beide tun ja eigentlich auch immer nur so, als seien sie weit auseinander. Ich möchte gern zum Ende hin – ich will ja das wunderbare Gespräch zwischen Ihnen in keinster Weise kannibalisieren – noch eine Kleinigkeit thematisieren, weil Jean Chenot hat es jetzt auch schon angesprochen, die Dermatologen, die Hausärzte, das ist eben gerade gefallen. Und Herr Chenot, Sie haben uns eine Arbeit geschickt, die ist erschienen jetzt neulich erst. Ich habe es jetzt gar nicht im Kopf. Es ist alles verlinkt, das kann man alles lesen, sofern man ein Uniproxy zur Hand hat. Ich glaube, die ist sogar jetzt erst am 18. Januar veröffentlicht worden, im Journal of Cancer Education müsste es gewesen sein. Ein Review, wo man herausgefunden haben will, dass es offenbar wenig standardisierte Fortbildungen bei Ärzten gibt zum Thema Hautkrebsscreening. Also es geht da vor allem um Primary Care Providers. Und jetzt versuche ich mal eine mögliche Hypothese daraus abzubilden: Ihre Kolleginnen und Kollegen sind vielleicht einfach nur schlecht fortgebildet, um ein gutes Screening zu machen. Was kann man mit dieser Arbeit anfangen, Herr Chenot?

Chenot: Diese Arbeit finde ich grundsätzlich spannend und sie berührt eigentlich nicht nur Qualitätsprobleme beim Hautkrebsscreening, sondern überhaupt, nämlich: Wie kann man die Kompetenz eines Arztes überprüfen. Und was in Deutschland im Moment weitgehend stattfindet, man hat gesagt, wir führen ein Hautkrebsscreening ein, und damit du dieses Hautkrebsscreening auch in guter Qualität durchführst, musst du an einer sogenannten achtstündigen Schulung teilnehmen. Und wenn du diese achtstündige Schulung gemacht hast – da ist am Ende auch eine kleine Prüfung, aber bei dieser Prüfung ist noch nie einer durchgefallen, soweit ich weiß – dann kannst du kompetent Hautkrebs screenen. Und die meisten Studien, die gelaufen sind, da hat man halt unterschiedliche Curricula, hat versucht, Ärzten was beizubringen. Und überraschend, wenn man ihnen zu Beginn Fotos zeigt, dann haben sie halt nicht so sicher erkannt, was ein gutartiges und was ein nicht so gutartiges Hautmal war. Und am Ende dieser Schulung konnten sie das besser. Und das ist aber kein Beweis dafür, dass im echten Leben später bessere Diagnosen gestellt werden. Das liegt unter anderem daran, dass es ja auch nicht möglich ist, in solchen Schulungen echte Patienten ... da werden Fotos gezeigt, die eventuell gar nicht so repräsentativ sind und die auch gar nicht die Probleme, die im echten Leben entstehen ... Das haben wir vorhin nicht angesprochen, aber der durchschnittliche Mitteleuropäer hat 20 bis 30 Muttermale. Die müssen sie sich alle angucken und beurteilen. Und dann diese hohe Unsicherheit. Und wir hatten ja auch, als wir über die ABCDE-Regel gesprochen haben, die zweifelhafte Sensitivität und Spezifität. Und da müssten Sie erst einmal beweisen, kann man durch eine Schulung so was besser machen? Es gibt auch ältere andere Studien, die zeigen, dass zum Beispiel Hautärzte und Hausärzte beide gleich gut beziehungsweise gleich schlecht sind, maligne Läsionen zu erkennen. Das kommt immer drauf an, wie gut die trainiert sind. Zum Beispiel in Australien, wo das Problem ein bisschen größer ist, da sind Hausärzte sehr, sehr gut im Erkennen von malignen Melanomen. Und bei uns ist es halt kein so ein häufiges Problem. Und wie gesagt, das Problem ist größer, das können Sie auch auf EKG lesen und auf viele andere Dinge übertragen. Es ist sehr schwer nachzuweisen, dass man mit einer Schulung zu einer echten Verbesserung der Patientenversorgung beiträgt.

Scherer: Ein Player fehlt noch, Jean. Wenn du die Kompetenz oder die Beurteilungsgenauigkeit zwischen Hausärzte und Dermatologen vergleichst, dann fehlt noch eine dritte mögliche Vergleichsgröße. Das ist die künstliche Intelligenz.

Chenot: Ja. Das ist wahrscheinlich auch die Zukunft. Ich muss jetzt an den Professor Jost Steinhäuser denken, der auf dem letzten DEGAM-Kongress als Chef der Enterprise mit seiner Mannschaft da saß. Und er hat uns dort in Erinnerung gerufen, dass es auf der Enterprise nur einen Arzt gab. Daraus haben wir messerscharf geschlossen, wenn es nur noch einen Arzt gibt, dann wird das ein Allgemeinarzt sein. Und der hat tatsächlich ein Scanner, so ein Hautscanner. Und da wird sehr hart dran gearbeitet. Und wahrscheinlich kann ein Hautscanner, der vielleicht sogar auch noch ein paar Dinge messen kann, die wir mit bloßem Auge nicht sehen können, zum Beispiel wie tief der Tumor in die Haut reingeht oder Temperaturunterschied oder ähnliches, da kann er eine viel, viel bessere Entscheidung treffen, was ein Hautmal ist, was man besser herausschneidet, um sicher zu sein, dass es nicht bösartig ist, oder was man nicht rausschneiden muss. Oder auch Veränderungsbeobachtung, 20, 30 Hautveränderungen, das können Sie nicht vernünftig dokumentieren. Wenn eine Maschine wie eine Art Film oder ein Foto schießt und Sie machen dann noch mal zwei oder drei Monate später ein neues Foto, den Vergleich, ob ein Fleck größer geworden ist oder sich verändert hat, das kann eine Maschine mit unendlich besserer Präzision als ein Mensch. Und das ist wahrscheinlich die Zukunft des Hautkrebsscreenings. Hautkrebsscreening könnte hocheffektiv sein, wenn das Screening selber, die Untersuchung besser funktioniert. Aber durch diese primitiven Schulungsansätze, die in dieser Studie zu recht kritisiert werden, wird man wahrscheinlich nicht zur größeren Kompetenz kommen. Da war übrigens auch eine deutsche Studie mit dabei.

Nößler: Die werden wir noch mal explizit verlinken diese deutsche Arbeit. Herr Scherer, wie darf ich Sie denn dann in Zukunft anreden – Bones oder Pille? Welcher Spitzname wäre Ihnen lieber?

Scherer: Pille, Dr. McCoy.

Nößler: Dr. McCoy, also Sie wollen es ganz genau haben. Und Herr Chenot, welcher Spitzname wäre für Sie geeignet? Pille, Bones oder vielleicht auch McCoy? Oder gar nichts davon?

Chenot: Also nur Pillen sind nicht segensbringend. Dann lieber McCoy.

Scherer: Da gibt es doch diesen Film, wo er mit Spock auf die Erde reist, um Wale hochzubeamen. Und dann machen sie einen kleinen Zwischenstopp im Krankenhaus, da liegt eine alte Patientin mit Niereninsuffizienz. Und dann fährt er einmal mit seinem kleinen Scanner drüber und gibt ihr dann irgendeine Tablette und eine Stunde später ist ihr eine neue Niere gewachsen.

Nößler: Das ist übrigens Star Trek 4, das weiß natürlich ein echter Techi, Zurück in die Gegenwart, ist auch schon ein paar Jahre alt, ich glaube, bald 40 Jahre oder so. Ich weiß nicht, ob man das in den Shownotes verlinken kann. Aber für alle Techies unter den Hörerinnen und Hörern, die kennen die Szene eh. Herr Scherer, ich wollte Sie jetzt eigentlich fragen, ob Hausärzte vielleicht schlechter sind als Dermatologen. Ich glaube, ich spare mir diese Frage. Ich glaube, die Arbeit, die jetzt gerade besprochen wurde, die zeigt, wenn ich Herrn Chenot richtig verstehe, im Prinzip einfach nur, dass Menschen in der Lage sind, Dinge zu erlernen und sonst nichts. Das habe ich jetzt da mal so mitgenommen. Vielleicht – ich fand Ihren kollegialen Austausch heute sehr spannend. Wie wäre es denn, wenn Sie beide sich jetzt auf eine Take-Home-Message Ihrer Kolleginnen und Kollegen einigen.

Scherer: Eine könnte sein, dass viele auf den Effekt dieser Intervention warten. Also dass wir das Screening seit 2008 haben. Und wir nach 13 Jahren eigentlich immer noch keinen guten Effekt nachweisen können. Die Grundidee, dass wir 3.000 Todesfälle, die auf das maligne Melanom jedes Jahr zurückzuführen sind, reduzieren könnten, die ist ja grundsätzlich gut. Und ich glaube, Joan Chenot und ich, wir konnten heute einigermaßen zeigen, dass das eben an der Güte der Gesamtintervention liegen kann. Dass hier Schulungen auf jeden Fall ein wichtiger Ansatzpunkt sind, aber sicherlich auch die künstliche Intelligenz. Und das, was eine Maschine im Follow-up sehr viel besser leisten kann. Ich glaube, dass die Intervention gut sein kann, wenn sie gut gemacht ist. Das könnte eine Take-Home-Message sein.

Chenot: Ich schaffe es leider nur mit zwei. Ich möchte einmal die Leitlinie noch mal verteidigen. Die Leitlinie beschäftigt sich und richtet sich nicht nur mit dem malignen Melanom und dem Screening und die richtet sich auch nicht nur an Ärzte. Es gibt ganz viele Primärpräventionsmaßnahmen, wie zum Beispiel Sonnensegel in Kindergärten, Schutz vor Sonne am Arbeitsplatz, also von Menschen, die draußen arbeiten müssen, Bauarbeitern, Postträgern und ähnlichen. Und ich finde, wahrscheinlich ist unser Geld besser investiert in der Primärprävention, wenn wir Menschen vor extremer Sonneneinstrahlung schützen, gerade die draußen arbeiten müssen. Das ist das eine. Und das andere, das ist mir noch mal ganz wichtig, alle Menschen, die sich Sorgen um eine Stelle auf der Haut machen, die sollen bitte zu ihrem Hausarzt oder Hautarzt gehen, das untersuchen lassen, damit festgestellt werden kann, ob das ein Tumor ist oder nicht. Das wäre mir am Ende noch mal sehr wichtig.

Scherer: Weil bei allem negativen Resonieren über das Hautkrebsscreening – das kriegen viele oft in den falschen Hals – kritisieren wir nicht die diagnostische Maßnahme. Wir sagen nichts gegen Diagnostik, sondern wir haben das anlasslose Screenen problematisiert. Und das ist wirklich die Hauptmessage zum Schluss.

Nößler: Und das ist dann auch die Analogie, die wir bei der Früherkennung Prostata-CA kennen, wo am Ende es auch nur darum ging, dass man selektionierter screent, und damit halt die Übertherapie vermeidet wird, reduziert. Wunderbar. Dann haben Sie beide das ja noch mal verdichtet. Also, es gibt kein grundsätzliches Nein gegen das Gucken, wenn es ein Anlass gibt. Das soll eben nicht hier stehenbleiben. Sondern es macht durchaus Sinn, diese Diagnostik. Das ist noch mal ein Punkt. Und tatsächlich auch der wichtige Hinweis auf die Leitlinie, die ihre Relevanz hat, auch mit den Sondervoten. Aber eben noch mal klar erklärt, jetzt bevölkerungsweites Screening, Nachgucken ohne Anlässe, da gibt es keine Belege dafür, dass das was bringt. Und wir haben gelernt, Menschen sind in der Lage, Dinge zu erlernen. Das kann man mal so mitnehmen. Herr Chenot, mir war es wieder eine Freude. Herr Scherer, natürlich, schöne Folge, oder?

Scherer: Wieder eine sehr gute Folge, Joan, schön, dass du dabei warst. Gerne wieder. Und wir sehen uns, glaube ich wieder, wenn Sie in der Sonne liegen – ist das richtig?

Nößler: Es könnte sein, dass in Lissabon es nicht sonnig ist. Aber ich habe ja jetzt gelernt, dass ich sonst im Zweifel einfach im Hotel bleibe.

Scherer: Also lassen wir es mal offen, ob es dann noch mal um die Haut geht oder um das neue Papier des Netzwerks Evidenzbasierte Medizin, Impfpflicht.

Nößler: Aha. Gut. In diesem Sinne, meine beiden Herren. Ich bedanke mich und wünsche Ihnen alles Gute. Bleiben Sie gesund! Auf bald! Tschüss!

Chenot: Tschüss!

Scherer: Tschüss!