Früh zu erkennen, wie’s um die Gesundheit der eigenen Patienten steht, bevor die eine mögliche Krankheit bemerken, das scheint für manche ein Ideal zu sein. Darüber lässt sich vortrefflich streiten, denn die Evidenz für Gesundheitsuntersuchungen ist mager. Millionenfach nutzen Ärztinnen und Ärzte jedes Jahr den Check-up. Bis heute aber ist nicht bewiesen, dass sich dadurch die Lebenserwartung verlängern lässt oder die Mortalität etwa durch kardiovaskuläre Ereignisse sinkt.
Dennoch hat die Untersuchung ihren Nutzen, wie Martin Scherer und Jürgen Herbers in dieser Episode vom „EvidenzUpdate“-Podcast besprechen. Denn allein der Anlass dieser Untersuchung und die – honorierte – Zeit mit den Patienten schafft einen Raum, um Bedürfnissen oder Problemen auf die Spur zu kommen.
Ähnlich ist es mit der digitalen rektalen Untersuchung (DRU): In einem systematischen Review und einer Metaanalyse fanden Autoren für diese Prostata-Ca-Früherkennung nur eine sehr niedrige Evidenzqualität. Die prädiktiven Werte gleichen danach einem Würfelspiel. Trotzdem sehen Herbers und Scherer eine Relevanz für diese Untersuchung.
Literatur
Othman C, Wollny A, Abholz H-H ., et al. Die Gesundheitsuntersuchung – Ein ungeliebtes Stiefkind? Eine qualitative Untersuchung. ZFA - Zeitschrift für Allgemeinmedizin 2008;84:280–5. doi: https://doi.org/10.1055/s-2008-1081202
Krogsbøll LT, Jørgensen KJ, Gøtzsche PC. General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease. Cochrane Database of Systematic Reviews Published Online First: 31 January 2019. doi: https://doi.org/10.1002/14651858.cd009009.pub3
EBM. 01732 - Gesundheitsuntersuchung bei Erwachsenen ab vollendetem 18. Lebensjahr. www.kbv.de. https://www.kbv.de/tools/ebm/html/01732_2903439508899324943680.html (accessed 24 Feb 2022).
G-BA. Gesundheitsuntersuchungs-Richtlinie - Gemeinsamer Bundesausschuss. www.g-ba.de. 2020. https://www.g-ba.de/richtlinien/10/ (accessed 24 Feb 2022).
KBV. PraxisInfo Gesundheitsuntersuchung Check-up. www.kbv.de. 2021. https://www.kbv.de/media/sp/Praxisinformation_Gesundheitsuntersuchung.pdf (accessed 24 Feb 2022).
Regus S, Sonntag U, Bockelbrink A, et al. Die Gesundheitsuntersuchung: Welchen Nutzen sehen Brandenburger Hausärzte? Zeitschrift für Evidenz, Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen 2011;105:421–6. doi: https://doi.org/10.1016/j.zefq.2010.07.012
Schmiemann G, Biesewig-Siebenmorgen J, Egidi G. Die neue Bremer Gesundheitsuntersuchung – Entwicklung und Konzept eines altersadaptierten Modells. ZFA 2013;89:261–5. doi: https://doi.org/10.3238/zfa.2013.0261-0265
Naji L, Randhawa H, Sohani Z, et al. Digital Rectal Examination for Prostate Cancer Screening in Primary Care: A Systematic Review and Meta-Analysis. The Annals of Family Medicine 2018;16:149–54. doi: https://doi.org/10.1370/afm.2205
Transkript
NÖßLER: Zu wissen, wie es um die Gesundheit der eigenen Patienten steht, noch bevor eine mögliche Krankheit überhaupt bemerkt wird, das scheint für manche ja so ein Ideal zu sein. Darüber lässt sich allerdings vortrefflich streiten. Und vermutlich lässt sich auch vortrefflich darüber streiten, über die Evidenz der einen oder anderen Vorsorge oder Früherkennung. Und damit herzlich willkommen zu einer neuen Episode vom Evidenz-Update Podcast, auch heute wieder in einer Doppelbesetzung. Wir, das sind…
SCHERER: Martin Scherer.
NÖßLER: Präsident der deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin der DEGAM und Direktor des Instituts und Poliklinik für Allgemeinmedizin am UKE in Hamburg. Grüße Sie, Herr Scherer. Hallo.
SCHERER: Hallo. Ein windiges "Hallo" nach Neu-Isenburg.
NÖßLER: Wo auch der Wind ist. Ja, bei Ihnen natürlich stürmische See. Und heute ist bei uns dabei…
HERBERS: Jürgen Herbers.
NÖßLER: Hausarzt in Pleidelsheim, zweiter Vorsitzender des Instituts für hausärztliche Fortbildung, das ist das IHF. Und er ist Vorstandsmitglied im Hausärzteverband Baden-Württemberg. Hallo, Herr Herbers, schön, dass Sie dabei sind.
HERBERS: Ja, ich freue mich auch.
NÖßLER: Und hier am Mikrofon ist Denis Nößler, Chefredakteur der Ärztezeitung aus dem Hause Springer Medizin. Jetzt hat Herr Scherer schon gesagt, windige Grüße, stürmische Grüße. Wie geht es Ihnen beiden im Moment?
SCHERER: Also hier im Norden, da hat es wirklich sehr intensiv gewindet. Da jagt ein Sturmtief das nächste. Das fest angebundene Trampolin stand waagerecht in der Luft, die Mülltonnen flogen in der Gegend rum, aber jetzt hat es ein bisschen abgeflacht.
HERBERS: Da bin ich ja froh, dass ich als geborener Norddeutscher jetzt in Süddeutschland wohne, da ist es etwas harmonischer abgelaufen und nur ein paar Blätter mussten zur Seite gefegt werden und ein Mülleimer, sonst ging eigentlich alles sehr gut hier.
NÖßLER: Sehr gut. Und wir sind irgendwie so dazwischen, so mittendrin, was die Sturmschäden angeht. Ja, hoffen wir, dass wir das hinter uns kriegen und hoffen wir, dass wir da gut rauskommen. Wir wollen ja heute über Prävention reden. Könnte man eigentlich auch bei Mülltonnen und Trampolinen machen, mit Blick auf Sturmgefahren, dass man die dann halt irgendwie festbindet, soweit es denn möglich ist. Es geht um das Thema Vorsorge. Es geht um das Thema Früherkennung, letztlich auch Screenings. Und vielleicht sollten wir zu Beginn ja sowas wie ein Thesaurus mal einordnen, eine Art Begriffserklärung, dass wir diese verschiedenen Begriffe, die in der Präventionswelt sich so umtun, einfach mal erklären und auflisten. Vielleicht können wir das dann sogar in die Shownotes übernehmen. Nein, brauchen wir gar nicht, wir haben ja Transkripte. Herr Scherer, Primär-, Sekundär-, Tertiär- und Quartärprävention. Wollen Sie mal mit diesen vier Begriffen beginnen?
SCHERER: Ja, das mache ich gerne. Das fällt umso leichter, je deutlicher man macht, um welche Bevölkerungsgruppe es geht. Wenn es um die Gesunden geht, dann sprechen wir über die Prämordialprävention. Dann wollen wir die Entstehung von Risikofaktoren verhindern. Wenn wir über Prävention sprechen, dass geht es um die Verhinderung der Entstehung einer Krankheit. Das sind also Menschen, die schon Risikofaktoren haben. Bei Menschen, die latent krank sind, wollen wir Erkrankungen erkennen im Frühstadium, noch bevor Symptome auftreten. Das wäre die Sekundärprävention. Und bei klinisch Kranken wollen wir Folgeschäden nach Eintritt der Erkrankung verhindern, das ist die Tertiärprävention. Und dann eine relativ neue Begrifflichkeit, die dann später hinzugekommen ist, aber jetzt auch schon nicht mehr so neu ist, ist der Begriff der Quatärprävention, die Verhinderung, durch Schäden durch zu viel Medizin, durch Überdiagnose und Übertherapie.
NÖßLER: Oha, gut. Das ist ja fast schon irgendwie so ein Infokasten. Ist im Podcast immer speziell, aber vielleicht können…
SCHERER: Kann man einrahmen, akustisch einrahmen.
NÖßLER: Akustisch einrahmen. Ich könnte jetzt hier so ein Knöpfchen drücken. Ich lasse das in dem Moment. Vielen Dank, Herr Scherer, für diese vier Begrifflichkeiten, dass Sie die mal so ein bisschen sortiert haben. Jetzt wollen wir mal schauen, vielleicht mit Ihnen, Herr Herbers, wir haben ja in diesen ganzen Jahren dieser Präventionswelt, noch so ganz andere Begriffe, die teilweise auch, ich sage mal, etwas missverständlich eingesetzt werden. Also wir reden über Vorsorge, Vorsorgeuntersuchungen. Und alleine dieser Begriff, der könnte schon fälschlich benutzt werden hier und da, wenn man dann überlegt: Naja, eine wirkliche Erkrankung, die vielleicht nicht entdeckt ist, aber die man erkennen kann, die kann man ja nicht weguntersuchen. Also der Begriff Vorsorge, der ist ein bisschen strange, oder? Wie verwenden Sie diesen Begriff?
HERBERS: Ja, der ist wirklich ein bisschen strange, aber er ist natürlich einfach und leicht und deswegen nutze ich ihn auch mit dem Patienten nicht immer so ganz korrekt. Weil eine Vorsorgeuntersuchung im eigentlichen Sinne, würde man ja meinen, man macht eine Untersuchung und sorgt damit vor, dass diese Krankheit gar nicht erst auftritt. Aber die meisten Menschen kommen zu einer Untersuchung, zu einer Früherkennungsuntersuchung. Das heißt, sie kommen deshalb, um zu schauen, ob denn eine Krankheit schon da ist, beispielsweise bei der Früherkennung, ob jemand einen Diabetes hat. Wenn ich einen Check-Up mache, dann gucke ich, ob die Diabetes oder ob der Zucker schon erhöht ist, ob ich schon eine Krankheit habe. Das wäre eine typische Früherkennung. Oder aber ich sehe, der Patient hat noch keinen Diabetes, aber er hat erste Anzeichen, dass er mal einen bekommen könnte. Dann versuche ich mit ihm zu besprechen, er ist noch gesund, dass er es nicht bekommt. Dann mache ich eine Vorsorge. Ich mische also letztendlich bei einer solchen Untersuchung beides. Weil ich sowohl Krankheiten versuche, früh zu erkennen, als auch Krankheitsentstehungen zu verhindern. Und deswegen benutzt man auch folglich beide Begriffe parallel, weil man auch beides gleichzeitig macht.
NÖßLER: Und die Vorsorge, das ist das, was Martin Scherer da nannte, zum Beispiel eben auch Sekundärprävention. Da ist durchaus eine Menge Vorsorge drin, nicht?
HERBERS: Genau. Wenn ich einen Patienten untersuche, zum Beispiel das Klassische ist ja die Krebsvorsorgeuntersuchung, dann untersuche ich ja, ob ein Krebs schon im allerfrühsten Stadium zu erkennen ist, noch bevor er Beschwerden hat. Dadurch kann ich den Krebs nicht heilen oder auch nicht verhindern, durch die Krebsvorsorgeuntersuchung, aber ich kann in einem so frühen Stadium ihn hoffentlich entdecken, dass ich ihn behandeln kann, ohne dass gravierende Dauerschäden entstehen. Das ist dann in dem Sinne eine Früherkennung, obwohl ich es eigentlich als Krebsvorsorgeuntersuchung bezeichne. Diese Mischung bringt die Patienten durcheinander, bringt auch die Ärzte manchmal durcheinander.
NÖßLER: Deswegen haben wir ja gesagt, wir machen noch mal so die Termini, listen die noch mal auf, gehen sie noch mal durch, versuchen, sie ein bisschen präzise zu behandeln. Ich komme jetzt noch mit einem anderen Begriff und das ist nämlich gleich einer der ersten beiden, die Sie ausgesucht haben, Früherkennungsmaßnahmen, mit denen wir uns heute beschäftigen wollen, nämlich die Gesundheitsuntersuchung, die GU, Check-Up, Check-Up 35 bekanntermaßen. Am Ende, kann man hier an der Stelle vielleicht spoilern, kommen wir noch mal zu der Prostata, aber jetzt wollen wir kurz bei dem Check-Up bleiben. Und wenn man da so ein bisschen nach hinten blickt, Sie haben beide Evidenzrecherche im Vorfeld gemacht und da wird es dann schon schwer, weil da muss man einige Jahre zurückblicken, findet man einen Artikel mit einem interessanten Befund. Der ist 14 Jahre alt. Jetzt lese ich mal vor: „Die Gesundheitsuntersuchung wird von Hausärzten unterschiedlich beurteilt und realisiert, von dem passiven Erdulden bis zu dem Ausweiten ohne Rücksicht auf Evidenz und mit dem Ziel des Marketings oder des Bemühens, mehr für den Patienten bieten zu können. Die Public Health Perspektive spielt keinerlei Rolle, ebensoviel die Reflexion zur Notwendigkeit von Evidenz vor Durchführung einzelner Untersuchungen. Eine strukturierte Individualisierung unter transparenter Nutzenbewertung sollte erwogen werden“. Das war ein Fazit aus einer Arbeit, die vor 14 Jahren veröffentlicht wurde. Herr Scherer, kann man das heute noch so stehenlassen?
SCHERER: Zumindest liegt es nahe, dass die Untersuchung unterschiedlich interpretiert wird, unterschiedlich empfunden wird von ärztlicher Seite und auch unterschiedliche Implikationen hat. Da gibt es eine gewisse Varianz. Ich glaube nicht, dass sehr viele das jetzt sehr passiv erdulden, aber dass es individuell gestaltet wird. Und das Bemühen um die externe Evidenz ist das eine, das ist der objektive Nutzen dieser Gesundheitsuntersuchung und des Check-Ups, aber welche Implikation das dann für meine Konsultation hat, wie ich das gestalte, welche Themen ich anspreche, das ist noch mal etwas anderes. Und da kann eine so genannte strukturierte Individualisierung, die jeder nach seiner Erfahrung, nach seinem Gusto macht, von Vorteil sein.
NÖßLER: Strukturierte Individualisierung. Den Begriff, den müssten Sie mir bitte kurz erklären.
SCHERER: Dass man das für sich mit Inhalt füllt, dass man auf der einen Seite natürlich das macht, was gefordert ist, was auch in den Regularien des Gemeinsamen Bundesausschusses verzeichnet ist, also ich sage mal, die Pflicht. Und dann die Kür. Und da hat jeder seinen Ablauf, wie er vorgeht, wie sie vorgeht, dass man bestimmte Untersuchungen dann schon vorbereitet hat, dass es auch schon zur Konsultation vorliegt. Dass eine bestimmte Terminierung stattfindet, dass die MFAs mit eingebunden sind. Also ich sage mal, dass dieser organisatorische Rahmen, dass der einfach steht und dass man dann je nach Problemlage des Patienten, der Patientin das dann noch anreichert um andere Themen. Und dass das dann auch in den Praxisablauf integriert ist, dass sozusagen der Rahmen automatisch abläuft, das kann, glaube ich, Jürgen Herbers dann noch schön ausführen, und dass man dann noch einfach auch diese Konsultation nutzt, um bestimmte Lebensthemen zu adressieren, die so genau vielleicht auch gar nicht in Studiendesigns abbildbar sind.
NÖßLER: Genau. Und in die Praxis von Herrn Herbes gucken wir jetzt nämlich gleich mal rein. Herr Herbers, strukturierte Individualisierung. Schauen wir noch mal auf das, was wir da lesen können in der ZFA von vor 14 Jahren. Passives Erdulden oder Ausweiten ohne Rücksicht auf Evidenz. Wie läuft es bei Ihnen in der Praxis?
HERBERS: So die Mitte, würde ich mal sagen. Also zum einen ist es tatsächlich so, dass jede Check-Up Untersuchung bei mir anders abläuft als die davor. Heute waren es zwei und es waren zwei ganz unterschiedliche. Warum? Weil ich vielleicht ganz unterschiedliche Menschen vor mir sitzen habe. Der eine ist halt relativ gesund, ist ein junger Mensch mit 35. Da muss ich ganz andere Themen besprechen, als wenn bei mir eine 78-Jährige chronisch Kranke ist, die ich schon seit vielen Jahren kenne. Und da laufen ganz andere Gespräche ab. Der Inhalt, nämlich ich muss den ganzen Menschen untersuchen, ich muss bestimmte Laborinhalte besprechen und ich muss das Gespräch suchen mit dem Menschen. Und je nachdem, wo ich den Schwerpunkt setze, vielleicht eher mal bei der Untersuchung, vielleicht bei der Besprechung, läuft das Gespräch und auch die Beratung ganz unterschiedlich ab. Und das ist auch ein bisschen das Problem vielleicht, was in dem ZFA-Titel hervorkommt: Manchmal denke ich vielleicht, ich glaube, diesem Patienten kann ich gar nicht so viel Gutes jetzt tun. Da kommt mir die Untersuchung vielleicht nicht so sinnvoll vor, weil ich annehme, der ist jung und gesund, strotzt vor Gesundheit, da werde ich bei der Untersuchung wahrscheinlich nicht viel finden. Das vielleicht das Gefühl, dass manche Kollegen sagen, das ist das passive Erdulden. Und andererseits ist es aber auch wieder so, manchmal ist es wirklich spannend, mit den Patienten in ein Gespräch zu kommen, in das man sonst nie gekommen wäre. Manche Patienten nehmen das ja auch quasi als Eintrittspforte. Die sagen, ich komme zum Check und haben aber im Hinterkopf etwas ganz Bestimmtes und haben ein Problem, was sie unbedingt besprechen wollen, aber sie möchten es vielleicht nicht gleich am Anfang sagen.
NÖßLER: Und dann wird das als dreijähriger Jour fixe dann benutzt und dann hat man so sein Päckchen dabei.
HERBERS: Ganz genau. Und je nachdem, welches Päckchen man dabei hat, muss man es unterschiedlich aufschnüren. Und mit dem einen Patienten spreche ich vielleicht über seine familiäre Situation und mit dem anderen spreche ich darüber, dass seine Blutwerte schlecht sind und man vielleicht ein bisschen mehr Bewegung machen müsste und die Ernährung sich ändert und der andere spricht vielleicht über seine Belastung am Arbeitsplatz.
NÖßLER: Das heißt, Sie gehen relativ individuell an das Thema Gesundheitsuntersuchung ran, Check-Up. Wir haben ja nun dennoch, das müssen wir ja auch berücksichtigen an der Stelle wir werden es auch verlinken, Martin Scherer hat es ja angesprochen, die entsprechende Richtlinie des gemeinsamen Bundesausschuss. Die kennen wahrscheinlich die Hörerinnen und Hörer eh schon, aber verlinken schadet nichts. Es gibt ja schon noch Vorgaben, an die man sich halten muss: Wie läuft so eine GU ab? Also die halten Sie natürlich in der Basis ein, Herr Herbers, wenn ich Sie richtig verstehe.
HERBERS: Ja.
NÖßLER: Aber dann sind es so die Nuancierungen im Gespräch beispielsweise.
HERBERS: Genau. Wenn Sie den GBA ansprechen, der gibt mir 19 Minuten Zeit beziehungsweise die KV gibt mir 19 Minuten Zeit, die ich im Durchschnitt dafür verwenden kann. Und das ist eigentlich ganz schön viel Zeit. Und ob ich die Untersuchung jetzt zwölf Minuten mache oder vier und die Besprechung dafür 15 Minuten mache, das bleibt ja mir in der Arztpraxis hier überlassen. Und da kann ich dann die Schwerpunkte setzen, die ich für richtig halte. Und deswegen ist es immer wieder ein ganz … Also man weiß nie genau, was einen erwarten wird, wenn dieser Check kommt.
NÖßLER: Gut. Gucken wir dann gleich noch mal so ganz konkret, wie man es strukturiert individualisieren kann in der Praxis. Ich würde zunächst gerne ein bisschen die Evidenzfrage bemühen. Um die geht es ja hier, nämlich: Bringt das überhaupt etwas? Das wird ja doch nicht so selten abgerechnet. Das kostet ein paar Mark, quasi die GKV, das GKV-System. Und wir haben jetzt diese Woche wieder erst gelernt, 5,6 Milliarden Euro Defizit. Herr Scherer, wir haben gefunden einen Cochrane Review. Und bevor man so ein Cochrane Review öffnet ahnt man schon, was am Ende des Abstract steht. Ich glaube, das letzte Update dieses Reviews war vom Jahreswechsel 2018 auf 2019. Und das ist wirklich kein rühmliches Fazit, das Sie da ziehen.
SCHERER: Wie immer heißt es natürlich, wir brauchen bessere Studien. Das wäre aber auch eine Enttäuschung, wenn das nicht als Schlussfolgerung in einem Cochrane Review vorkäme. Also das kommt immer vor. Die Autoren sind davon ausgegangen, dass sie ja die Wirksamkeit von allgemeinen Gesundheitschecks überprüfen wollten. Gesundheitschecks gibt es in verschiedenen Ländern. Es sind übliche Elemente der Gesundheitsversorgung und sie zielen darauf ab, Krankheiten und Risikofaktoren für Krankheiten zu erkennen, um dann letztendlich Morbidität und Mortalität zu reduzieren. Das ist das Ziel dieser Check-Ups. Der letzte Review oder die Vorversion wurde im Jahr 2012 publiziert. Jetzt haben sie ein Update gemacht mit dem Ziel Nutzen und Schaden einer allgemeinen Gesundheitsuntersuchung, die nennen es allgemein Gesundheitschecks zu quantifizieren. Es wird nicht groß erstaunen, was sie gefunden haben. Sie haben keinen Effekt auf die Todesfälle gefunden, keinen Effekt auf die kardiovaskuläre Mortalität. Und sie postulieren, dass Gesundheitschecks wenig oder gar keinen Einfluss auf tödliche oder nicht tödlich ischämische Herzkrankheiten haben und wahrscheinlich oder also wahrscheinliche keine oder eine geringe Wirkung auf tödlichen oder nicht tödlichen Schlaganfall. Das heißt, die Verhinderung von fatalen oder nicht fatalen kardiovaskulären Endpunkten kann man sich als Gesundheitschecker nicht auf die Fahne schreiben. Was haben sie gemacht? Sie haben 17 Studien eingeschlossen, von denen dann 15 Studien auch relevante Endpunkte berichten konnten. Und das waren immerhin eine Viertelmillion Teilnehmer, die da drinsteckten. Autoren schlussfolgern, allgemeine Gesundheitschecks sind wahrscheinlich nicht von Vorteil, und jetzt kommt es, bezogen auf kardiovaskuläre Todesfälle. Was sie natürlich nicht untersucht haben und wahrscheinlich auch gar nicht untersuchen konnten, das ist genau das, was Jürgen Herbers gerade angesprochen hat, nämlich die Veränderung der Arbeitsplatzsituation. Vielleicht kommt jemand nach dem Gesundheitscheckup-Gespräch besser mit seinem Arbeitgeber zurecht oder besser mit seinen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern. Vielleicht behandelt jemand nach seinem Gesundheitscheckup-Gespräch die Kinder mit etwas mehr Gelassenheit oder findet einen Weg raus aus der Depression. Also alles das ist möglich und insofern kann eine Gesundheitscheckup-Untersuchung, ein sich daran anknüpfendes Gespräch wie ein Stein sein, der in das Wasser fällt, der Kreise zieht, weite Kreise zieht, die für das Leben relevant sein können, die vielfältige Folgeeffekte anstoßen können, die man in kein Studiendesign hinein bekommt.
NÖßLER: Ist ja mal ein spannender Punkt, weil tatsächlich, mit Verlaub, Herr Scherer, Sie dürfen mich sofort korrigieren, die EBM-Szene, natürlich auch Cochrane, neigt ja durchaus auch zu sehr absoluten Befunden. Und sagt einfach: Naja, wir haben für das und das, für die und die Fragestellung keine Evidenz gefunden und deswegen können wir die und die Ableitungen und Schlussfolgerungen nicht führen. Aber Sie grenzen das jetzt insofern ein, indem Sie sagen, gewisse Fragen kann man vielleicht auch gar nicht wirklich beantworten. Also das Beispiel, das Sie jetzt gerade hatten. Das ist so a la Butterfly-Effect vielleicht, ja? Welche Folgen kann ein gutes Gespräch habe in der Praxis für das Arbeitssetting beispielsweise? Das lässt sich ja gar nicht abbilden. Das heißt, man kann es sich da nicht so einfach machen mit solchen Metaanalysen und Reviews, dass man dann einfach binär sagt: Ja, ist gut oder schlecht, also bitte machen oder bitte Finger weg. Das geht in dem Fall gar nicht.
SCHERER: Man sollte solche Reviews und Metaanalysen nicht ignorieren. Aber was ist dann EBM? EBM ist der gewissenhafte, ausdrückliche und vernünftige Gebrauch der gegenwärtig besten externen wissenschaftlichen Evidenz für Entscheidungen in der intermedizinischen Versorgung bei individuellen Patienten. Und was kommt dazu? Und deshalb ist es ja so schön, dass wir uns hier die Bälle hin und her spielen, Jürgen Herbers und ich: Dazu kommt die individuelle klinische Expertise. Das ist das Können und die Urteilskraft der Ärztinnen und Ärzte durch ihre Erfahrung und klinische Praxis. Was sie auch in der Praxis erworben haben. Und dieser Zuwachs an Expertise, der spiegelt sich auf vielerlei Arten und Weisen wider, unter anderem darin, ein Gespräch so zu steuern, dass es dann eben doch bestimmte Benefits hat, sodass beide dann aus dem Gespräch rausgehen und sagen: Das war jetzt keine verlorene Zeit. Das war ein gewinnbringendes Gespräch.
NÖßLER: Wie ist es denn, Herr Herbers, mit der internen Evidenz? Also man hat da ja auch ein Gefühl und man kriegt ja auch aus den einzelnen Patientengeschichten, die man so begleitet, ja doch auch Feedback mit. Was sagt denn da Ihre interne Evidenz? Sie haben schon gesagt, dass Sie sehr individuell mit dem Thema Checkup umgehen, je nachdem, welche Bedürfnisse da gerade vor oder neben einem sitzen.
HERBERS: Genau. Der Check-Up ist für mich auch nicht sozusagen ein einmaliges Ereignis, sondern in der Regel betreue ich ja als Hausarzt Patienten über viele Jahre und ich sehe sie dann früher alle zwei Jahre, jetzt vielleicht alle drei Jahre zum Check-Up. Und kann dann auch so gewisse Entwicklungen dann absehen bei dem Patienten und sehe dann ja auch, ob sozusagen meine guten Ratschläge oder meine Empfehlungen, die Gespräche etwas bewirkt haben. Und manchmal bewirken sie auch etwas, aber natürlich ist das in Studien nicht so abbildbar. Und wenn ich nachher in der Studie nach einer Sterblichkeit suche, aber die Untersuchung oder die Maßnahme eigentlich die Lebensqualität bessert, dann finde ich natürlich, wenn ich nur nach Mortalität suche, finde ich natürlich nichts. Würde ich nach Lebensqualität suchen, nach Lebenstauglichkeit vielleicht sogar auch, möglicherweise hätte ich dann eine positive Evidenz. Aber ich selber merke ja, und deswegen mache ich es ja auch, ich meine, man verdient zwar damit wenig Geld, aber ich glaube, kaum ein Kollege wird nur, weil er damit Geld verdient, diese Untersuchung machen, denn die kostet immerhin zwanzig Minuten der Lebenszeit auch der Kolleginnen und Kollegen. Und man spürt schon auch immer wieder mit bei den Patienten, dass sich etwas ändert, dass die Patienten Vertrauen gewinnen. Und möglicherweise bei dem nächsten Mal, wenn man sie nämlich noch mal wieder einbestellt und sagt, jetzt würde ich Ihnen empfehlen, wir machen das so und so, Sie ändern etwas in der Lebensführung und dann kommen Sie noch einmal nach vier Wochen, besprechen das, dass ihr etwas getan habt. Und das ist dann für mich der Beleg: Es war eine sinnvolle Maßnahme, dieser Check-Up.
NÖßLER: Das heißt, im Prinzip ist dann der GU, der Check-Up, diese Gesprächssituation, die da geschaffen wird, die auch ein Stück weit jedenfalls über das Honorar dann abgebildet werden kann im Praxisalltag, ist, sagen wir mal, so die Ermöglichung von sprechender Medizin.
HERBERS: Ja, genau. Also natürlich ist auch die körperliche Untersuchung dabei, aber die steht aus meiner Sicht nicht im Vordergrund. So wie ja wir Ärztinnen und Ärzte sowieso gewohnt sind, durch eine ausführliche Anamnese, durch eine Befragung der Patienten schon die meisten Informationen, die wir für eine Diagnose brauchen, schon zu erhalten. Und so sehe ich es auch bei dem Check, dass es sehr wichtig ist. Und natürlich nutze ich den Check dann auch noch für andere Maßnahmen, beispielsweise den Impfpass durchzuschauen, weil oftmals ist das die einzige Gelegenheit, an der der Patient wirklich zur Ruhe kommt und mit mir das auch besprechen kann, wie die Impfsituation beispielsweise ist. Und dann bewegen wir uns ja wirklich im Bereich der Primärprävention.
NÖßLER: Man kann ja die Situation, ich glaube, das ist sogar auch von der Abrechnung sogar möglich, im Zweifel direkt dann auch benutzen, um Impflücken zu schließen. Also das ist ja auch möglich.
HERBERS: Das machen wir eigentlich regelmäßig, genau.
NÖßLER: Und Sie haben das Thema Honorar angesprochen. Wir wollen zwar hier so ein bisschen über die Evidenz, interne wie externe, reden, aber das Thema Honorar gehört ja nun zu dem ärztlichen Alltag dazu, das lässt sich nicht vermeiden. Und es gibt ja durchaus, ist ja vorgesehen, im Check-Up diverse Möglichkeiten der Kombination. Also wir haben jetzt zum Beispiel seit Neuestem drin dieses Hepatitis Screening, da gibt es Zuschlagsziffern. Ich kann das mit dem Hautkrebs Screening kombinieren, et cetera, Pipapo. Da müssen wir jetzt gar nicht so sehr in die Tiefe einsteigen. Kann man das dann schon irgendwie auch als Anreiz verstehen, überhaupt honorarseitig da so die Gesprächssituation regelmäßig schaffen zu können für seine Patienten?
HERBERS: Ja, also es gibt ja gar nicht so viele Möglichkeiten im Bereich der Kassenmedizin, Gesprächsleistungen abzurechnen. Die sind ja noch immer sehr streng budgetiert oder ich muss, wenn ich ein längeres Gespräch mit psychischem Inhalt führe, auch eventuell eine entsprechende Diagnose aus dem psychiatrischen Bereich haben und das ist ja gar nicht immer zielführend und auch nicht immer korrekt. Das heißt, es ist tatsächlich eine der wenigen Möglichkeiten, wo ich ganz legal und korrekterweise eine Besprechung bezahlt bekomme.
NÖßLER: Okay, das kann man sich ja dann irgendwie auch mal bei dem GBA noch mal hinlegen, aber schauen wir bitte noch mal auf die Evidenz. Wir haben jetzt schon darüber gesprochen, es gibt ja durchaus eben diese interne Evidenz, Sie haben es angedeutet, wo Sie dann so im Nachgang sagen, irgendwas hat es geholfen, irgendwas genutzt. Ich will noch mal auf eine prinzipielle Sache, Herr Scherer, blicken, nämlich aus eben der evidenzbasierten Medizin, was eben das Gewinnen von externer Evidenz betrifft. Ist so die grundsätzliche Frage: Wenn etwas nicht bewiesen ist, dürfen wir dann davon ausgehen, dass man es trotzdem noch beweisen kann?
SCHERER: Unbedingt.
NÖßLER: Ist das aber nicht, ich sage mal, interessanterweise auch eine Gefahr, wenn man sagt, nur, weil ich den Beweis heute nicht habe, kann es den natürlich geben, was ziemlich logisch erscheint, wie kann man alles abschließend heute wissen? Könnten damit nicht auch, ich sage mal, andere, Dritte, die jetzt für irgendwelche fragwürdigen Therapien stehen kommen, mit genau derselben Argumentation und sagen, nur weil es heute schlecht aussieht, kann es ja trotzdem sein, dass es morgen besser aussieht?
SCHERER: Ja, man muss, glaube ich, das Ganze in so einem longitudinalen Kontext sehen. Stellen Sie sich einen längeren Zeitstrahl vor: Die Langzeitbeziehung der Praxisbeziehung, Hausärzt/-in, Patient/-in. Wir sprechen da ja wirklich von einer Langzeitbeziehung, von einer erlebten Anamnese und da ist jetzt die Gesundheitsuntersuchung ein Punkt auf dieser langen Zeitachse. Da kann ein Impuls gesetzt werden. Da wird vielleicht mal über das Rauchen gesprochen, da wird über Bewegung gesprochen, über den Arbeitsplatz, über die Familie, über die Beziehungsgestaltung im privaten Umfeld. Das Entscheidende ist ja dann, wie es weitergeht, was aus diesem Stein wird, den man in das Wasser geworfen hat, der Kreise zieht. Da kommen dann Follow-Up Gespräche. Das heißt, im besten Falle macht man den Anfang einer langfristig angelegten Präventionsarbeit. Das wird ja auch in der NICE-Guideline immer gesagt: Kardiovaskuläre Prävention, that's a lifelong Task, eine lebenslange Aufgabe. Und so ist das ja vielleicht auch gedacht, dass man in der Gesundheitsuntersuchung dann wirklich einen Anfang macht, dass man immer wieder darauf zurückkommt, dass man da einmal einen Impuls setzt. Die Patientinnen und Patienten behalten das im Hinterkopf, machen vielleicht erst mal nichts. Dann kommt man noch mal darauf zurück, dann machen sie vielleicht immer noch nichts, behalten es im Hinterkopf. Und irgendwann, wenn vielleicht dem Nachbarn irgendwas passiert oder sonst im privaten Umfeld etwas passiert oder es einen anderen Trigger gibt, dann erinnern sie sich daran, manchmal auch ohne den Trigger. Das ist ganz unterschiedlich. Worauf ich hinaus will ist: Es handelt sich ja um eine Langzeitbegleitung und wir reden jetzt hier über einen ganz besonderen Punkt innerhalb dieser Langzeitbegleitung. Aber es ist unheimlich schwer, dann diese Langzeitbegleitung in einen Studienkontext zu bringen und deshalb würde ich Ihnen zustimmen, dass da die Abwesenheit der Evidenzbelege nicht gleichbedeutend ist mit der Abwesenheit der Wirksamkeit der Gespräche.
HERBERS: Das finde ich einen wichtigen Punkt und ich glaube auch, man muss bedenken, dass der Check-Up vor 33 Jahren entwickelt wurde, 1989. Da war die Sterblichkeit kardiovaskulärer Erkrankungen viel höher. Wir hatten ganz andere Medikamente, also weniger Medikamente als heutzutage. Wir hatten diese ganzen Interventionsmöglichkeiten, die es heute gibt, nicht. Die Sterblichkeit war insgesamt viel höher. Damals war der Fokus natürlich auf der kardiovaskulären Mortalität. Und heutzutage werden doch die meisten Menschen berentet wegen psychischer Erkrankungen. Sie haben chronische Leiden, die psychosomatisch bedingt sind. Und ich glaube, deswegen muss sich auch und hat sich auch der Check-Up ein bisschen entwickelt von der reinen Vorsorge kardiovaskulär, die man dann auch nicht mehr belegen kann, weil die Menschen sterben immer seltener, zum Glück, an Herzinfarkt und Schlaganfall, sondern hin zu Beeinflussung der Lebensrealität des Patienten mit psychosozialer Komponente. Und die kann man tatsächlich, glaube ich, mit den Instrumenten, wenn ich nur schaue, wie oft kommt der Patient ins Krankenhaus, nicht messen. Möglicherweise messen wir bei der Evidenz das ganz Falsche, die ganz falsche Wirksamkeit.
NÖßLER: Also das, was Sie beide jetzt gerade gesagt haben, das könnten wahrscheinlich dann auch ja mithin die Beweggründe des gemeinsamen Bundesausschuss gewesen sein, trotz aller Kritik an der mangelnden Evidenz für eben kardiovaskuläre Outcomes, Ereignisraten, eben zu sagen: Nein, es gibt trotzdem gute Gründe, dieses Instrument beizubehalten, weil es vielleicht Dinge gibt, die wir gar nicht so messen können. Müssten wir mal Herrn Hecken fragen. Können wir jetzt gerade nicht anrufen, machen wir bei dem nächsten Mal. Ich will noch mal auf einen anderen Aspekt gehen. Wir haben jetzt schon, das haben Sie beide betont an mehreren Stellen, die Relevanz des Gesprächs in der Gesundheitsuntersuchung betont, gerade das Gespräch, das anamnestische Vorgehen, dieses Kontinuierliche quasi am Ball bleiben und Instrumente bekommen, wie eben hier den Check-Up, das regelmäßig tun zu dürfen, tun zu können. Jetzt haben wir ja natürlich auch das Klinische, was man sich angucken muss, den Menschen angucken, abhorchen und wir wissen, es wird natürlich auch Labor gemacht. Welche Anteile, ich ahne die Antwort schon, Herr Herbers, welche Anteile sind in der Regel für Sie die wichtigeren?
HERBERS: Das Gespräch und das Labor ist in der Regel nicht so sehr wichtig für mich, zumindest bei den wenigen Werten, die wir ja auch bestimmen. Der Blutzucker ist sicher interessant, aber das Cholesterin und vor allen Dingen jetzt die Ausbreitung der verschiedenen Cholesterine, das muss ich, glaube ich, nicht alle drei Jahre wieder sehen, weil da tut sich ja ehrlicherweise nicht allzu viel in den drei Jahren. Da kann man, glaube ich, drauf verzichten. Aber es ist nun mal Standard und wir machen das dann. Aber da würde ich schon auch sagen, da würde ich schon eher das geduldige Ertragen dann eher sehen für mich.
NÖßLER: Es ist ja tatsächlich, 2018 ist der Check-Up ja reformiert worden. Damals war er alle zwei Jahre ab 35, jetzt ist er alle drei Jahre ab 35, dafür darf man ihn schon einmal bei ab 18-Jährigen machen bis zum Alter von 35. Und es ist ein bisschen differenzierter, das Labor, das man machen kann. Sie haben es gerade gesagt: HDL, LDL wird jetzt unterschieden. Und es fehlt aber nach wie vor, wenn ich das richtig sehe, das Serumkreatinin. Also ich glaube, Urin hat man noch, aber es gibt kein Serumkreatinin, kein HBA1C. Ist das etwas, was Sie sich wünschen würden? Wie sehen Sie beide das?
SCHERER: Das Serumkreatin Wert, den vermisse ich ehrlich gesagt nicht, weil er früher oder später irgendwo auftaucht. Irgendjemand macht ihn dann und dann hat man ihn plötzlich. Es hat der Patient vielleicht mal eine elektive Operation, dann wurde das im Krankenhaus gemacht oder es wurde angefordert als Vorbereitung für die Operation oder er kommt aus anderen Gründen aus dem Krankenhaus. Also irgendwo taucht der dann immer auf. Und ehrlich gesagt vermisse ich ihn nicht. Ich weiß nicht, wie es Jürgen Herbers geht?
HERBERS: Nein, ich vermisse ihn auch nicht, zumal er ja auch, wenn er leicht erhöht wäre, der Kreatininwert oder die GFR leicht vermindert, sie erst einmal im normalen Leben keine große Konsequenzen hat. Den Blutdruck messe ich, auf den achte ich natürlich, aber der Nierenwert spielt für mich zunächst einmal in diesem Grenzbereich, wenn er leicht erhöht ist, keine Rolle. Und den HBA1C vermisse ich schon zweimal nicht. Da reicht mir tatsächlich der Blutzucker aus.
NÖßLER: Nüchtern Blutzucker ist das in dem Fall.
HERBERS: Ja, der nüchterne Blutzucker.
NÖßLER: Okay, das fehlt Ihnen nicht. Es gibt eine interessante Arbeit, die werden wir auch verlinken, die haben Sie auch rausgepickt. Ich glaube, die war in der ZEFQ erschienen, in der Zeitschrift für Fortbildung und Qualität. Das war, Herr Scherer, helfen Sie mir, das war eine Umfrage von Hausärzten in Brandenburg, glaube ich, ne?
SCHERER: Richtig.
NÖßLER: Und da kam heraus, dass die wohl auch sehr gerne einfach mal noch Kreatinin dazu dann mitbestimmen. Ist dann offenkundig so, oder?
SCHERER: Naja, es gibt da individuelle Variabilitäten. Das ist ja in einem gewissen Umfang dann auch in Ordnung. Es gab ja auch noch mal ganz andere Impulse, wie zum Beispiel in einem etwas älteren ZFA-Artikel von Guido Schmiemann und Günther Egidi vorgeschlagen, eine altersstratifizierte Gesundheitsuntersuchung zu machen.
NÖßLER: Das Bremer Modell.
SCHERER: Das so genannte Bremer Modell, dass man in unterschiedlichen Altersgruppen einfach auch unterschiedliche Themen adressiert. Also in der Altersgruppe 18 bis 34 sich um das kardiovaskuläre Profil kümmert, vielleicht um Süchte, um die Bewegungsanamnese, um psychosoziale Themen. Dann später so in einem Alter 35 bis 69 natürlich auch noch mal um Suchterkrankungen, um kardiovaskuläre Themen, aber dann geht es schon auch wieder mehr um Krebsvorsorgen, Schlafprobleme, Harninkontinenz. Und dann bei den Personen über 70, dann geht es schon los mit dem geriatrischen Assessment, Medikamentenreview, Osteoporose und so weiter, vielleicht auch das Thema Patientenverfügung. Das sind sowieso Dinge, die im Praxisalltag on the Go stattfinden. Aber das ist ja auch noch mal einen Gedanken wert, zu sagen: Warum ziehe ich nicht noch mal so einen Jour fixe oder so einen Slot altersstratifiziert ein, um dann nicht nur im Alter von 35, sondern auch an unterschiedlichen Lebensschwellen dann altersstratifiziert eine Gesundheitsuntersuchung machen zu können?
NÖßLER: Herr Herbers ist ja nicht nur für die evidenzbasierte Fortbildung seiner Kolleginnen und Kollegen auch zuständig, sondern eben auch Berufspolitiker in seiner Rolle unter anderem im Baden-Württembergischen Hausärzteverband. Und jetzt könnten wir hier diese Podcast-Episode mal so ein bisschen für eine grüne Wiese benutzen. Und das Modell, das Martin Scherer gerade beschrieben hat, vielleicht mal entwickeln, so nach dem Motto: Wünsch dir was. Wie könnte tatsächlich so ein Jour fixe, vielleicht nennen wir es so, in der hausärztlichen Praxis gut aussehen, um regelmäßig gut ich über den Gesundheitszustand zu verständigen? Herr Herbers, wie müsste es sein? Grüne Wiese, Feuer frei.
HERBERS: Ja, tatsächlich ist das Bremer Modell ja auch in so einer Kooperation mit einer Krankenkasse entwickelt worden im Rahmen der hausratszentrierten Versorgung und ich kann mir schon vorstellen, dass man da verschiedene Dinge ausprobieren kann. Und so eine altersadaptierte Vorsorge, bei der man sich dann tatsächlich überlegt: Was sind so die typischen Probleme der entsprechenden Altersklassen? Das könnte ich mir schon sehr gut vorstellen und ich weiß auch, dass vielen Krankenkassen das Thema Vorsorge oder Gesundheitsuntersuchung sehr wichtig ist, weil das auch den Menschen sehr wichtig ist. Weil in den Köpfen geistert natürlich noch immer, und das wird einem beigebracht: Vorsorge ist besser als heilen. Das stimmt vielleicht noch immer. Manchmal schadet es auch vielleicht durch zu intensives Suchen. Aber es ist einfach sehr positiv in der Bevölkerung belegt, das Wort Vorsorge, und deswegen sind Kassen da sicher bereit, sich etwas zu überlegen. Und ja, tatsächlich ist so eine altersadaptierte Umfang der, sowohl der Laboruntersuchung als auch der körperlichen Untersuchung, und was ich sonst noch alles frage, wie Martin Scherer das gerade schon gesagt hat, das könnte ich mir gut vorstellen.
NÖßLER: Einmal im Jahr?
HERBERS: Das kommt darauf an. Vielleicht bei dem über 70 Jährigen vielleicht sogar jährlich und bei Jüngeren vielleicht drei- oder vierjährlich. Da könnte man dann durchaus unterschiedliche Modelle sich vorstellen. Und natürlich müssten wir auch bei den jüngeren Menschen dann aber auch irgendwelche Anreizsysteme für die jüngeren Menschen schaffen, weil unser Problem der Vorsorge ist ja, dass häufig diejenigen Menschen kommen, die sowieso schon einen sehr gesunden Lebensstil pflegen und die das noch mal bestätigt haben. Und diejenigen, die es besonders nötig hätten, kommen halt nicht so häufig. Und da Anreize zu schaffen, das wäre interessant, mit der Krankenkasse gemeinsam zu überlegen.
NÖßLER: Da wären wir dann im Bereich Bonusheft beispielsweise, könnte es sowas sein?
HERBERS: Beispielsweise, genau, ja.
NÖßLER: Ja. Oder, ich meine, in der HZV, in der 73B-Versorgung gibt es ja auch so gewisse Bedingungen, die ich als Patient erfüllen muss, dass ich mich eben an meine Hausärztin, an meinen Hausarzt binde. Könnte man ja auch so Bonusheft-Ideen mit einarbeiten. Das wird eine spannende Zeit, zu beobachten, jetzt, wo die Kassen gerade wieder stöhnen über das riesen Defizit. Aber wir wollen jetzt nicht über die Kassen diskutieren, sondern wir wollen ja konstruktiv sein und gucken, was man an Ideen mitnehmen kann. Herr Herbers, Sie haben jetzt unvermeidlich gespoilert zu dem zweiten Aspekt, den wir noch kurz beleuchten wollen, nämlich das Thema Prostata. Jetzt hätte ich gesagt, Prostata-Früherkennung und wir wissen alle, was gemeint ist: Prostatakarzinom Früherkennung. Und jetzt wollen wir nicht über den PSA-Test sprechen. Das gibt nämlich mindestens noch mal eine ganze Episode her. Wenn man das jetzt nur so oberflächlich nebenbei behandelt, viele Hörer werden wissen, da ist ja eine lange, lange Geschichte von Diskussionen. Wir wollen über die Frage reden: Kann man den denn klug erkennen? Und dann sind wir bei der digitalen rektalen Untersuchung bei Männern ab 45, übrigens auch extra budgetär vergütet. Wer von Ihnen beiden hat tatsächlich auf diesem Weg schon mal einen Verdacht ertastet, der dann tatsächlich zu einer Konsequenz führte?
SCHERER: Ich glaube, wir beide, oder?
HERBERS: Ja. Ich habe auf alle Fälle … Also an einen Patienten kann ich mich erinnern. Es ist nicht sehr häufig, aber doch, habe ich schon gehabt. Ich glaube, das ist ja auch etwas: Jeder Kollege und jede Kollegin hat schon mindestens zwei, drei Patienten auch bei dem Check-Up natürlich gefunden, wo sie sagen: Also das hätte ich sonst auf keinen Fall entdeckt. Das sind immer so die Sternstunden, wo man sagt: Jawohl, das hat sich jetzt gelohnt.
NÖßLER: Gelohnt, ja.
SCHERER: Die digitale rektale Untersuchung ist ein Beispiel, wo Gefühl und externe Evidenz zusammenlaufen, zumindest mein Gefühl. Mein Gefühl sagt mir, dass diese Untersuchung stark auswerterabhängig ist, stark untersucherabhängig. Der geübte Finger findet mehr als der ungeübte. Und der Blick in die Metaanalyse, in den Systematic Review aus den Annals of Family Medicine von 2018, wo immerhin sieben Studien genauer angeschaut wurden aus einem riesen Korb von 8.000 Studien, unter 9.000 Patientinnen und Patienten ausgewertet wurden, zeigte, dass der gepoolte positive, prädiktive Wert bei 0,41 lag.
NÖßLER: Ups.
SCHERER: Ja, ups. Und die gepoolte Sensitivität bei 0,51, die gepoolte Spezifität bei 0,59. So könnten wir eigentlich keinen neuen Corona-Test auf den Markt bringen.
NÖßLER: Würfeln. Das klingt nach würfeln.
SCHERER: Das ist wie würfeln, ja, genau. Oder wie ein Münzwurf. Deshalb raten die Autoren wegen des erheblichen Mangels an Evidenz für die Wirksamkeit oder für die Genauigkeit einer solchen Screening-Maßnahme auch davon ab. Es hängt doch sehr davon ab, wie gut das einer kann.
NÖßLER: Aber das spricht dann ja wiederum: Übung macht den Meister/-in.
SCHERER: Übung macht auf jeden Fall eine bessere Spezifität und Sensitivität. Das kann man sicher sagen.
HERBERS: Und diese Übung bekommt man halt leider jetzt im Krankenhaus nicht mehr so häufig, weil nicht mehr so viel rektal untersucht wird, weil es nicht mehr zu der ganz allgemeinen körperlichen Untersuchung bei Krankenhausaufnahme gehört, wie das noch vielleicht vor 30 Jahren der Fall war. Sondern die bekommt man dann tatsächlich in der hausärztlichen Praxis vor allen Dingen, weil man hier nicht nur den Check-Up natürlich macht, auch mit der digitalen rektalen Untersuchung, sondern weil es auch sonst mal Gründe gibt, mal die Prostata abzutasten. Sodass man hier schon tatsächlich relativ häufig Kolleginnen und Kollegen hat, die schon viele Jahre und sehr viel Prostata getastet haben.
NÖßLER: Also ich höre bei Ihnen beiden schon so ein latentes Plädoyer raus, ja für die Übung, ist gleich bessere Qualität, höhere Sensitivität. Die Diskussion kennen wir auch natürlich aus den stationären Eingriffen um Mindestmengen Diskussion. Das hat ja eine Rationale, warum man das macht. Aber wir wissen natürlich auch immer, Überdiagnostik kann ja durchaus ein Problem sein, dass ich etwas finde, was vielleicht blande verlaufen wäre, das weiß man in dem Moment ja immer nicht, wo man etwas ertastet, und das im Zweifel auch zu Übertherapien führt. Und gerade die Diskussion gibt es ja auch bei dem PSA-Test und den dann möglicherweise vielleicht unnötigen Folgeeingriffen. Wie müssen wir mit diesem Risiko umgehen, jetzt auch bei der digitalen rektalen Untersuchung? Kann es nicht im Zweifel auch dazu führen, dass man etwas ertastet, das dann in der Folge vielleicht bei dem Urologen zu irgendeiner Intervention führt, die vielleicht, man weiß es nicht, unnötig gewesen sein könnte.
SCHERER: Ja, wenn ich genau palpiere und Tumore finde, dann kann das durchaus passieren, dass ich dann Überdiagnosen mache. Wie ist die Überdiagnose definiert? Die Zahl der gefundenen Tumorerkrankungen geht nach oben, die Zahl der daran Verstorbenen bleibt aber konstant. Also das war auch sozusagen das Beispiel des Hautkrebs-Screening, wo sich die Mortalität nicht verändert hat, aber die Inzidenzen deutlich nach oben gingen. Klar kann es Überdiagnosen geben. Aber es kann auch Tumoren geben, die schon eine therapeutische Konsequenz mit sich führen.
HERBERS: Und wir wollen ja nicht über das PSA sprechen, aber es ist sicher so, dass ich weniger Überdiagnostik habe, wenn ich rektal untersuche, als wie wenn ich einen Laborwert bestimme. Ich glaube, das ist, wenn der Krebs so tastbar ist, dass der geübte und möglicherweise auch der ungeübte Finger ihn tastet, dann muss man schon eher davon ausgehen, dass das möglicherweise eher ein symptomatischer Krebs wird als einer, den ich nur laborchemisch entdecke und der palpatorisch überhaupt gar nicht zu entdecken ist, weil er noch winzigst ist. Von dem her bin ich der Überzeugung, dass ich den Patienten jedenfalls weniger schade, als wenn ich einen Laborwert mache.
NÖßLER: Also zweimal hier Plädoyer für die Tastuntersuchung, für die DRU, wenn ich das richtig mitnehme.
HERBERS: Ja, genau. Ich bin dafür, dass man das weiter durchführen kann. Ich glaube, ich werde nur sehr wenig Patienten, also so auch von meiner bisherigen Erfahrung, aber das ist natürlich immer schwierig, von einer Einzelerfahrung dann auf allgemeine Regeln zu schließen, aber habe ich tatsächlich also einen Patienten halt gefunden. Und das hört sich nicht nach Überdiagnostik an in den letzten Jahren.
SCHERER: Ich bin noch etwas unentschieden. Ich hätte gerne noch etwas bessere Daten. Bevor wir die generieren können, bräuchten wir noch eine verbesserte Untersucherqualität insgesamt, etwas bessere Testgütekriterien und dann die entsprechenden Studientypen, die eine Wirksamkeit dann auch zeigen können.
NÖßLER: Da könnte man ja jetzt eigentlich schon wieder in diesem Podcast eine Idee für ein Innovationsfondprojekt entwickeln, wo man vielleicht mit einer Schulung, kann man ja tatsächlich auch kontrolliert machen sowas, mit einer Schulung die Leute fortbildet mit Blick auf die Untersucherqualität und das dann mal über einige Jahre evaluiert. Wäre doch eine Idee, Herr Scherer, oder?
SCHERER: Jetzt verraten Sie hier bitte nicht die hübschen Antragsideen.
NÖßLER: (lacht) Okay. Wir schneiden das dann raus. (beide lachen) Oder auch nicht. Das muss dann unser Mann am Mischpult entscheiden. An dieser Stelle wird es Zeit für eine Zäsur. Wir wollen dann auch die Hörerinnen und Hörer wieder abschalten lassen können. Vielleicht von Ihnen beiden, Herr Herbers und Herr Scherer, noch eine winzig kleine, knackige, pointierte Take-Home-Message: Was nehmen wir mit? Was sollen Ihre Kolleginnen und Ihre Kollegen mitnehmen?
HERBERS: Ich finde den Check-Up, die Vorsorgeuntersuchung eine sehr wichtige Untersuchung, weil sie mir eine kontinuierliche Betreuung des Patienten ermöglicht, ohne dass ich im Vorfeld schon auf bestimmte Themen eingegrenzt bin und ich auch im Verlauf dann Befunde kontrollieren kann. Ja, also ich bin ein großer Befürworter des Check-Ups.
NÖßLER: Und Herr Scherer.
SCHERER: Eine gute Medizin entsteht dann, wenn beides zusammenkommt, die Berücksichtigung der best verfügbaren Evidenz und die eigene Expertise. Nur letztere sagt, dass die GU eine Vielzahl unspezifischer Aspekte und Effekte mit sich bringt, die bislang in keiner Studie abgebildet sind. Und deshalb würde ich mich dem anschließen, was Jürgen Herbers gesagt hat.
NÖßLER: Und vielleicht auch nur bedingt abbildbar sind.
SCHERER: Genau.
NÖßLER: Das haben Sie auch gesagt, ja.
SCHERER: Ja.
NÖßLER: Okay. Also, auch die Grenzen der Wissenschaft, die Grenzen der Forschung müssen wir hin und wieder auch mal berücksichtigen, ein Stück weit auch akzeptieren. In diesem Sinne, ich bedanke mich sehr bei Ihnen beiden für dieses Gespräch über Check-Ups, über Vorsorgen, über Screenings, über Früherkennung, über Prävention, letztlich auch über das Tasten durch den Po im Sinne einer guten Gesundheit. Herr Herbers, vielen Dank von uns beiden, Martin Scherer, nicht wahr? War doch schön, dass wir mal in dieser Runde hier waren.
HERBERS: Vielen Dank auch von mir. Hat mir große Freude gemacht. Gerne mal wieder.
SCHERER: Ja, bedanke mich auch. Hat mir auch große Freude gemacht, mal ein solches Thema auch mal von verschiedenen Seiten beleuchten zu können.
NÖßLER: Und es gibt noch so viel mehr zu dem Thema Prävention, Früherkennung und Co. zu reden. Vielleicht war es nur das erste Mal und nicht das letzte Mal, Herr Herbers. An Sie beide: Bleiben Sie gesund, bleiben Sie fröhlich. An die Hörerinnen und Hörer: Sie natürlich auch. Bleiben Sie uns gewogen. Schreiben Sie uns, wenn Ihnen etwas auf der Seele brennt, wenn Sie eine Idee haben. Herr Scherer, ich muss es noch mal fragen: Cliffhanger, nächste Episode, wollen Sie es wieder wagen?
SCHERER: Ja, ich will es wagen, muss vorher die Interessenskonflikte offenlegen. Sie sind fest angestellt bei der Ärztezeitung als Chefredakteur. Meine Wenigkeit kriegt keinen Euro für das, was wir hier machen. Ist auch in Ordnung so. Und das ist auch dann der Fall, wenn wir mal jemanden aus der Industrie dabei hätten. Auch das ist nicht uninteressant.
NÖßLER: Industry meets Evidence oder Evidence meets Reality. Das wäre mal ein schönes Thema. Gut, wir bleiben dran. In diesem Sinne alles Gute, Herr Scherer. Ich freue mich, wenn wir uns wieder hören an gleicher Stelle, auf gleicher Welle. Ahoi an Sie beide. Tschüss.
SCHERER: Danke. Tschüss.
HERBERS: Ja, danke. Auf Wiederhören.
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