Was darf ein gewonnenes Lebensjahr kosten?

Diesen Beitrag zitieren:
Nößler D, Popert U, Scherer M. Was darf ein gewonnenes Lebensjahr kosten? EvidenzUpdate 2026;7:206. doi: 10.69156/POD.001/2026.09.00206

Moin! Andere Länder rechnen längst aus, was ein gewonnenes Lebensjahr kosten darf. Wir in Deutschland tun das aber nicht. Während wir uns davor „drücken“, dem Leben einen Preis zu geben, verstopfen gleichzeitig Praxen, Kliniken und Co mit Krimskrams. Und jede neue Innovation nimmt ein immer größeres Stück vom Kuchen. Die Hoffnungen der einen reduzieren die Chancen der anderen. Oder mit anderen Worten: Die richtige Priorisierung gelingt nicht so, wie man sich das wünscht. Wir überlassen sie den Leuten in der Praxis und am Krankenbett.

Wie sich das ändern ließe, darüber reden wir in dieser Episode mit Uwe Popert. Der Hausarzt aus Kassel hat an zahlreichen Leitlinien mitgearbeitet und war viele Jahre in der DEGAM-Sektionsarbeit aktiv. Auch berufspolitisch war und ist er in multiplen Funktionen aktiv.

Unsere Frage: Sollten wir für eine bessere, systematische Priorisierung künftig Kosten-Nutzen-Bewertungen machen und so rechnen, wie es die Briten machen, also mit QALYs? Würde dann alles gut? Spoiler: Nöö. Denn ausgerechnet das UK, das seit Jahren an derselben Schwelle festgehalten hat, hat sie just dann angehoben, als Donald Trump mit seiner „Most Favoured Nation“-Idee kam. Der Schwellenwert für ein gewonnenes Lebensjahr kommt jetzt nicht mehr aus einer medizinischen Guidance, sondern aus einem Handelsabkommen.

Unten gibt es ein Evidenz-Quickie zu Uwe Poperts Rechnung, was ein verhinderter MACE bei uns kostet. Dort erklären wir auch, warum unsere eigene Nachrechnung an zwei Stellen abweicht, es gibt einen Exkurs zu dem, was die vielzitierte Rationierungsumfrage wirklich hergibt. (Aufgezeichnet haben wir übrigens schon am 17. Juni 2026.)

Live-Podcast und Podiumsdiskussion

Wir setzen die Debatte fort, und zwar live beim Kongress Gesundheit gestalten in Göttingen. Am Freitag, 2. Oktober, von 12:45 bis 14:15 Uhr diskutieren wir in Hörsaal ZHG 011 mit

• Dr. Sonja Optendrenk (Unparteiische Vorsitzende Gemeinsamer Bundesausschuss)

• Dr. Michaela Eikermann (Stellv. Institutsleiterin des IQWiG)

auf dem Podium über: Alles rein - nichts raus? Wie im deutschen Gesundheitswesen längst priorisiert wird - nur nicht offen. Wir freuen uns über alle, die vor Ort mitdiskutieren wollen.

Als Plus für alle Unterstützer gibt es unten

• die kommentierte Literaturliste,

• das Evidenz-Quickie zu fünf Endpunktstudien samt Nachrechnung und

Über Resilienz, Priorisierung und ein deutsches Tabu – Transkript

Schreibt uns (auch Sprachnachrichten) via SMS (+49-158-886-414-80), WhatsApp, Telegram, Instagram, Facebook oder E-Mail (podcast@evidenzupdate.de).

Wer auch beim Podcasthören gerne priorisiert, nutzt einfach die Kapitelmarken:

00:00:00 Intro
00:03:37 Lernziele und 2 Gründe
00:12:07 Quartäre Prävention auf Systemebene
00:14:02 Rationalisierung, Priorisierung, Ratrionierung
00:19:40 Was sind QALY?
00:23:04 Was sind ICER, WTP, Utility und DALY?
00:27:57 Vorurteile und Opportunitätskosten
00:35:07 Wenn 1 Mio. Euro unbezahlbar ist
00:40:57 Welche Erkrankung ist mehr "wert"
00:51:01 Konkurrierende Interventionen
00:59:52 QALY für die Denkweise
01:05:02 Und dann kam Donald Trump ...
01:09:06 Ein Grass-Root-Move
01:13:56 Take-Home-Messages

Unser Gespräch in Kürze

Uwe Popert schreibt uns oft. In einer seiner Mails stand das Wort PRIORISIERUNG in Großbuchstaben, dahinter die Forderung, man müsse mehr über Kosten-Nutzen-Bewertungen und das QALY-Instrument nachdenken. Ihm geht es um Resilienz. Um die Frage, ob unsere Gesundheitswesen, dessen Kapazitäten auch mit Krimskrams verstopft sind, im Ernstfall noch handlungsfähig ist.

Dass unnötige Medizin nicht nur dem Einzelnen schadet, sondern dem System Ressourcen entzieht, ist ein Dauerthema. Was Uwe Popert beschreibt, sind systemische Nebenwirkungen einer nicht gelingenden Quartärprävention. Jede unnötige Leistung bindet Zeit, Personal, Geld. In einem solidarisch finanzierten System ist Überversorgung deshalb kein privates Problem, sondern eine Frage der Verteilungsgerechtigkeit.

Ein bisschen Glossar: QALY, ICER und WTP erläutern wir in unserem Effizienz-Glossar.

Rationalisierung heißt: dieselben Mittel für mehr Gesundheit und bessere Outcomes. Priorisierung heißt: bei knappen Mitteln nachvollziehbar festlegen, was wichtiger ist. Rationierung heißt: auf eine sinnvolle Leistung verzichten, weil die Mittel nicht reichen. Das (also Letzteres) wollen wir nicht.

Wir tun es aber längst. Nicht offen, sondern über Budgets, Regressdrohung, Wartezeiten oder das freundliche „Kommen Sie in drei Monaten wieder“ bzw. „Termin frühestens in sechs Monaten“. Diese Unterscheidung zwischen expliziter und impliziter Leistungsbegrenzung ist der Kern der deutschen Debatte. Die Zentrale Ethikkommission bei der Bundesärztekammer (ZEKO) hat schon 2007 einen Vorrang der Rationalisierung vor der Rationierung gefordert und eine breite öffentliche Diskussion verlangt. Die Debatten und der Streit während der Amtszeit des damaligen BÄK-Präsidenten Jörg-Dietrich Hoppe sind legendär. Passiert ist seither wenig. Dabei liegen Befunde seit langem vor. In einer Befragung gaben drei Viertel der dort befragten Klinikärzte an, Patienten nützliche Maßnahmen aus Kostengründen vorenthalten zu müssen.

Exkurs: Was die Rationierungsumfrage wirklich hergibt

Die Arbeit von Strech et al. von 2009 wird hie und da als Beleg dafür zitiert, dass in deutschen Krankenhäusern flächendeckend rationiert werden würde. Genauer betrachtet kommt sie aber zu einem feineren Befund: Befragt wurden nur Kardiologen und Intensivmediziner und zwar nach ihrer subjektiven Einschätzung. Direkt hinter der Dreiviertel-Aussage steht, dass nur ein geringer Teil dieser Gruppe den eigenen Befund für ein häufiges Phänomen hielt.

Die interessantere Zahl steht ohnehin weiter hinten: Fast drei Viertel der Befragten fanden, solche Entscheidungen sollten nach allgemeinen Regeln „oberhalb“ der individuellen Arzt-Patienten-Beziehung getroffen werden.

Rationiert wird im Zweifel nicht nur bei finanziellen Ressourcen. Auch Arztzeit ist bekanntlich begrenzt. Auch die Zahl der Niedergelassenen ist übrigens durch die Bedarfsplanung begrenzt. Im klinischen Alltag wird deshalb längst priorisiert, etwa nach dem Kriterium Akutfall vor Routinekontrolle. In der gebietsärztlichen Versorgung, beobachtet Uwe Popert, läuft es bisweilen andersherum. Wer auf einen Termin wartet, bleibt eben länger auf der bisherigen Therapie. Das ist Rationierung über die Zeit, nach dem Windhundprinzip und gelegentlich, so hört man, wohl auch nach dem Versichertenstatus.

Das Problem ist nur: In der Sprechstunde sitzt kein Studiendurchschnittspatient. Dort sitzt ein Mensch, der dank einer teuren Therapie sein Risiko bspw. für einen Infarkt weiter reduzieren könnte. Die Million ist in diesem Moment schlicht irrelevant; der erhoffte Gesundheitszustand ist unbezahlbar. Nur: Gesundheitssysteme entscheiden für Populationen und müssen das tun, bevor bekannt ist, wer profitiert. Man kann eine Ex-ante-Entscheidung für viele nicht gegen ein Ex-post-Ergebnis bei einem ausspielen.

Nur wie wiegen wir einzelne Nutzen gegeneinander auf? Gegenüber der Betrachtung eines einzelnen Endpunkts (bspw. MACE, major adverse cardiac events) haben die QALY (qualitätsadjustierte Lebensjahre) den Vorteil, auch das zu erfassen, was den Alltag sonst noch kaputtmacht. Eine chronische Nebenhöhlenentzündung mit Polypen kann die Lebensqualität womöglich ähnlich stark beeinträchtigen wie die Folgen eines Herzinfarkts. Die Kalibrierungsgrößen dafür gibt es: was ein kardiovaskuläres Ereignis tatsächlich an Lebensqualität kostet, wie es Menschen nach einem Infarkt geht und wie sich das über den Behandlungsverlauf verändert.

Und damit zu einem hartnäckigen Missverständnis: Ein QALY-Schwellenwert ist kein Preisschild fürs Leben, wie es hin und wieder gesagt wird. Er ist ein Maß für die sogenannten Opportunitätskosten. Karl Claxton et al. haben das durchgerechnet: Wird eine teure Innovation erstattet, müssen die dafür nötigen Mittel woanders weggenommen werden. An eben dieser Stelle entsteht Gesundheitsverlust bei Menschen, die aber niemand kennt und die erst einmal niemand vertritt. Der Schwellenwert soll also gerade die Leisen schützen. Dann ist die Pointe aber, dass nicht das Rechnen zynisch wäre, sondern gerade das Nicht-Rechnen.

In Deutschland wäre eine Kosten-Nutzen-Bewertung möglich. § 35b SGB V sieht sie vor, allerdings nur für Arzneimittel und nur, wenn der Hersteller sie beantragt. Nur, bitte schön, welcher Hersteller ist so fröhlich, dieses Instrument zu zücken? Stattdessen haben wir uns in Deutschland auf die Effizienzgrenze verständigt, die jede Indikation für sich bewertet. Der damalige IQWiG-Chef Peter Sawicki begründete das seinerzeit damit, Vergleiche über Krankheitsgrenzen hinweg seien nicht gerecht. Er forderte, erst das Sinnlose im System abzubauen, bevor man Patienten Notwendiges vorenthält. Nur sind die Rationalisierungsreserven inzwischen kleiner als damals.

Aber auch hier müssen wir einräumen: Eine neue Schwelle würde Priorisierungen noch lange nicht rationaler machen. Dafür genügt ein Blick nach Großbritannien. Dort liegt der Korridor seit April 2026 bei 25.000 bis 35.000 Pfund je QALY, dazu kommt eine neue Schwelle für hochspezialisierte Technologien. Es ist die erste Anhebung seit Bestehen des Instruments. Die offizielle Begründung: Man könne damit ein paar zusätzliche Arzneimittel pro Jahr neu in die Erstattung aufnehmen. Der weniger laut vorgetragene Grund steht aber woanders, nämlich in einem britisch-amerikanischen Abkommen über Arzneimittelpreise. Darin wird die Anhebung ausdrücklich genannt im Gegenzug für Zollfreiheit auf britische Pharmaexporte.

Bleibt die Frage, wo, wenn wir systematischer priorisieren wollten, diese Entscheidungen fallen sollen, wenn Leitlinien nicht über Kosten urteilen und § 35b lebloses Recht ist. Leitlinien dürfen Ressourcenverbrauch transparent machen und ein auffälliges Missverhältnis benennen. Was eine Gesellschaft zu zahlen bereit ist, entscheiden sie aber nicht.

Und das deutsche Tabu? Die Scheu, Leben zu bepreisen, kommt aus unserer Geschichte und ist richtig. Nur ist die Konsequenz falsch. Wer nicht offen rechnet, delegiert die Entscheidung an Budgets, Regresse und den Zufall. Ist das mit der unantastbaren Würde des Menschen vereinbar?

Evidenz-Quickie: Was kostet ein verhindertes MACE?

Uwe Popert hat uns eine Tabelle mitgebracht, in der er fünf kardiovaskuläre Endpunktstudien nebeneinanderstellt und ausrechnet, was ein verhindertes kardiovaskuläres Ereignis kostet.

Im Quickie dieser Episode

• Warum wir Uwe Poperts Rechnung an einer Stelle nach oben korrigieren mussten und es trotzdem bei einer siebenstelligen Summe bleibt.

• Welche Zahl sich ändert, je nachdem ob man Preise mit oder ohne gesetzliche Rabatte einsetzt, und warum das Verhältnis dabei ausgerechnet in die andere Richtung kippt, als man denkt.

• Warum zwei der fünf Studien eine Zahl berichten, die man nicht durch dieselbe Zeitspanne teilen darf wie die drei anderen.

Bis neulich!

Literatur

1. Nößler D, Scherer M. Kardio-Kracher vom AHA – und was sie wirklich können: Lieferdienste, Kaffee, Metformin und die „Cholesterin-Sensation“. EvidenzUpdate 2025;6(160). doi: 10.69156/POD.001/2025.12.00160

2. Fuchs C, Nagel E, Raspe H. Rationalisierung, Rationierung und Priorisierung – was ist gemeint? Deutsches Ärzteblatt 2009;106(12):A554-7. https://www.aerzteblatt.de/archiv/rationalisierung-rationierung-und-priorisierung-was-ist-gemeint-83057c14-07e4-4608-9662-19d6d04870cc

3. Marckmann G. Gesundheit und Gerechtigkeit. Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz 2008;51(8):887–94. doi: 10.1007/s00103-008-0610-x

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