Diesen Beitrag zitieren:
Nößler D, Scherer M. Die Bundesliga der Blutdrucksenker – Meisterschaft offen. EvidenzUpdate 2026;7:205. doi: 10.69156/POD.001/2026.09.00205
Guten Abend! Nein, heute geht es nicht um die 64. Fußball-Bundesliga-Saison und die einen oder anderen bemerkenswerte Ergebnisse der ersten beiden Spieltage. Es geht um das, was manchen Fußballlehrer ereilt beim Betrachten seiner Mannschaft: Hochdruck.
Zwei frische Metaanalysen zur arteriellen Hypertonie sind uns untergekommen. Ergebnis der ersten: Der Nutzen der Blutdrucksenkung entsteht früh und wächst dann nicht mehr. Ergebnis der zweiten: Manche Kombinationen sind besser verträglich als die Monotherapie, einzelne sogar besser als Placebo. Und manchmal macht eine Kombi weniger Probleme als ein einzelner Wirkstoff daraus.
Wenn der Nutzen nicht wächst und die Nebenwirkungen mild sind, warum behandeln wir dann nicht einfach alle, und zwar sofort? Spoiler: Weil beide Sätze nicht halten, was sie versprechen. Und weil die Antwort in einer Zahl steckt, die in keiner der beiden Arbeiten steht.
Unten gibt es das Evidenz-Quickie zu beiden Arbeiten, darin unser Fund, warum das Nutzen-Zickzack im MACE-Sammelendpunkt in Wahrheit eine Herzinsuffizienz-Geschichte ist, eine Nachrechnung zu den Therapieabbrüchen und ein Blick auf die Interessenkonflikte, die sich beide Autorengruppen teilen. (Aufgezeichnet haben übrigens wir am 12. August 2026.)
Als Plus für alle Unterstützer gibt es unten
die kommentierte Literaturliste,
das Evidenz-Quickie zu den beiden Arbeiten samt Nachrechnung und
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Und wer Zeitdruck hat, nutzt am besten die Kapitelmarken:
00:00:00 Intro
00:02:30 Ein paar Lernziele
00:03:28 Zwei Metaanalysen
00:06:42 Der Zinseszins-Effekt
00:08:32 Relative und absolute Effekte
00:11:05 Was bringt eine NNT von 80?
00:14:28 Wie ist es bei hoher Adhärenz?
00:17:34 Limitationen und eine Klassenanalyse
00:20:46 Metaanalyse zur Verträglichkeit
00:26:12 Weniger Therapieabbrüche als unter Placebo?!
00:29:10 Wieder Limitationen
00:32:39 Practice PointersUnser Gespräch in Kürze
Die erste Arbeit, erschienen im Nature Medicine, stammt von der Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Die BPLTTC ist ein Datenlager randomisierter Blutdruckforschung. Sie ist auch die Gruppe, von der die 5-mmHg-Regel stammt: je fünf Millimeter systolisch weniger, rund zehn Prozent weniger schwere kardiovaskuläre Ereignisse. Diesmal fragt sie sich selbst, ob dieser relative Nutzen wächst, wenn man länger behandelt. Prävention als Zeitenhandel, Zins und Zinseszins, biologisch plausibel und epidemiologisch attraktiv. Nur: Er wächst nicht. Das ist keine Aussage über Legacy-Effekte nach Therapieende, sondern über den Nutzenzuwachs unter fortgesetzter Behandlung. Zwei verschiedene Fragen, die gern verwechselt werden.
Die Klassenanalyse derselben Arbeit bestätigt nebenbei recht genau, was die NVL Hypertonie bereits mitteilt: Betablocker landen dort hinten, aber „hinten“ ist nicht „wirkungslos“. Gegen Placebo senken sie Schlaganfälle und kardiovaskuläre Gesamtereignisse, nur eben nicht die Sterblichkeit, und sie werden häufiger abgesetzt als Diuretika oder RAS-Hemmer. Die NVL sortiert die Klassen deshalb nicht wie eine Bundesligatabelle, sondern nach komorbidem Profil.
Exkurs: Der epidemiologische Warnaufkleber
Die Autoren haben zusätzlich geschaut, wie es bei den Teilnehmenden aussieht, die mindestens 80 Prozent ihrer zugewiesenen Medikation genommen haben. Dort ist die Abschwächung weg, der Effekt nach fünf Jahren sieht aus wie am Anfang. Verlockend, daraus zu schließen: Es liegt an der Adhärenz. Nur wird die Adhärenz nach der Randomisierung gemessen. Wer seine Tabletten zuverlässig nimmt, könnte sich auch in Gesundheitskompetenz, sozialer Einbindung, Kognition oder Funktionalität unterscheiden. Aus zwei sauber randomisierten Gruppen sind damit zwei selbst zusammengestellte geworden. Aus „bei Adhärenten sieht es besser aus“ wird also noch lange kein „Adhärenz erklärt den Effekt“. Die Regel gilt für jede Studie, die Sie lesen: Subgruppen nach postrandomisiertem Verhalten sind keine randomisierten Subgruppen mehr.
Die zweite Arbeit, eine Netzwerkmetaanalyse im JAMA von Autoren vom George Institute in Sydney, handelt nicht vom Nutzen, sondern von der Verträglichkeit. Primärer Endpunkt ist der Therapieabbruch wegen unerwünschter Ereignisse, also Beschwerden, die zum Absetzen führen.
Der praktisch wichtigste Befund: Zwei Wirkstoffe zusammen bedeuten nicht automatisch doppelt so viele Nebenwirkungen, und manche Kombination ist verträglicher als die Monotherapie. Ödeme fallen unter Sartan plus Kalziumkanalblocker geringer aus als unter dem Kalziumkanalblocker allein. Das steht so bereits in der NVL-Tabelle zu den Erstlinienklassen, jetzt gibt es noch eine Zahl dazu.
Bei der Schlagzeile, dass manche Regime seltener abgebrochen werden als Placebo, würden wir dagegen einen Gang runterschalten. Der Endpunkt ist herrlich praxisrelevant und zugleich fürchterlich weich: Wie ein Abbruch kodiert wird, entscheidet jedes Studienprotokoll für sich. Wie sehr das trägt, hat vor einem Vierteljahrhundert die Veteran-Affairs-Studie von Preston und Kollegen gezeigt, die Abbrüche wegen Nebenwirkung und Abbrüche wegen zu hohen Blutdrucks sauber getrennt hat, und beim zweiten Grund einen deutlichen Unterschied zwischen Placebo und Verum fand.
Das begleitende Editorial aus Chicago zur neuen Netzwerkwerkmetaanalyse geht in dieselbe Richtung und zieht noch klarere Grenzen: Die Arbeit gilt für Neueinstellungen ohne relevante Komorbidität, nicht für stabil eingestellte Patientinnen und Patienten und nicht dort, wo eine Klasse zwingend indiziert ist, etwa bei Diabetes mit Albuminurie, bei Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion oder beim Betablocker im tachykarden Vorhofflimmern.
Und dann ist da das, was in beiden Arbeiten fehlt: Das mittlere Alter der Verträglichkeitsstudien liegt bei 54,6 Jahren. Die hypothetische 87-jährige Patientin mit Rollator ist aber nicht die 55-jährige Studienpopulation plus 32 Jahre. Sie nimmt ihr Diuretikum nur, wenn sie nichts vorhat, weil sie genau weiß, wann sie auf die Toilette muss.
Und bei ihr steht neben dem Nutzen eine Schadensfrage, die keine der beiden Arbeiten stellt: Wie viele Menschen muss ich behandeln, bis einer dadurch stürzt? Eine US-Kohorte in Pflegeheimen hat nach Therapiebeginn mehr Frakturen, mehr schwere Stürze und mehr Synkopen gefunden, und zwar konzentriert in den ersten 30 Tagen. Das ist eine andere Population als eine deutsche Hausarztpraxis, und die Zuweisung war nicht randomisiert. Aber die Richtung ist ernst zu nehmen, und im Alter wird nichts davon einfacher.
Practice Pointer
Blutdrucksenkung wirkt schnell, man muss keinen Zinseszinseffekt versprechen.
Der absolute Nutzen wächst trotzdem mit der Zeit und ist bei hohem Ausgangsrisiko am größten. Deshalb bleibt die Risikoabschätzung der eigentliche Hebel, nicht die Behandlungsdauer.
Nebenwirkungen konkret besprechen statt pauschal „Blutdrucktabletten machen Nebenwirkungen“. Als Zuordnungshypothese, die so auch die JAMA-Autoren aus ihren Daten ableiten:
neues Ödem eher der Kalziumkanalblocker,
neuer Reizhusten eher der ACE-Hemmer,
neuer Schwindel eher die Blutdrucksenkung als solche,
neuer Kopfschmerz eher gar nicht die Tablette.
Bei alten und gebrechlichen Menschen endet die evidenzbasierte Medizin nicht mit der Metaanalyse: Da kommen Orthostase, Sturzrisiko, Polypharmazie und Präferenzen dazu, und an heißen Tagen gehört in einer Altenheimpopulation das Diuretikum auch mal kritisch angesehen.
Die beste Blutdrucktablette ist nicht die, die in der Tabelle oben steht, sondern die, die bei dem Menschen vor Ihnen einen relevanten absoluten Nutzen verspricht, zu seinen Begleiterkrankungen passt und möglichst wenig Probleme macht.
Evidenz-Quickie zu Yang und Wang
Im Quickie dieser Episode:
Warum das vielzitierte Zickzack der Jahresschätzer keine Statistikpanne ist, sondern ein einziger Endpunkt, der aus dem Sammelbegriff herausfällt.
Welche Zahl aus dem Ergebnisteil es nicht ins Abstract geschafft hat, obwohl sie die Kernaussage der Arbeit ins Wanken bringt.
Warum ein Viertel der Verträglichkeitsevidenz aus einer Zeit stammt, in der es die heute üblichen Fixkombinationen noch gar nicht gab.
Welche zwei Namen auf beiden Arbeiten stehen, was das Institut einer Autorengruppe kommerziell mit Kombinationspräparaten vorhaben könnte und warum ein Pharmaunternehmen vorher in die Metaanalyse gucken durfte.
Gute Nacht!
Literatur
Yang Q, Bidel Z, Canoy D, et al. A meta-analysis of the long-term effects of antihypertensive therapy on the risk of major cardiovascular disease across 51 randomized trials. Nat Med 2026;32(8):3082–92. doi: 10.1038/s41591-026-04514-3
Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Nuffield Dep. Women’s Reprod. Health NDWRH. www.wrh.ox.ac.uk/research/Blood_Pressure_Lowering_Treatment_Trialists_Collaboration_BPLTTC (accessed 12 Aug 2026).
The Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration, Adler A, Agodoa L, et al. Pharmacological blood pressure lowering for primary and secondary prevention of cardiovascular disease across different levels of blood pressure: an individual participant-level data meta-analysis. The Lancet 2021;397(10285):1625–36. doi: 10.1016/s0140-6736(21)00590-0
Bradley HA, Wiysonge CS, Volmink JA, et al. How strong is the evidence for use of beta-blockers as first-line therapy for hypertension? Systematic review and meta-analysis. J Hypertens 2006;24(11):2131–41. doi: 10.1097/01.hjh.0000249685.58370.28
Wang N, Van Der Hoorn S, Pant R, et al. Adverse Effects and Treatment Discontinuation of Blood Pressure–Lowering Drugs and Combinations: A Network Meta-Analysis. JAMA 2026;335(24):2135. doi: 10.1001/jama.2026.6214
Preston RA, Materson BJ, Reda DJ, et al. Placebo-Associated Blood Pressure Response and Adverse Effects in the Treatment of Hypertension: Observations From a Department of Veterans Affairs Cooperative Study. Arch Intern Med 2000;160(10):1449–54. doi: 10.1001/archinte.160.10.1449
McDermott MM, Persell SD. Minimizing Adverse Effects in Hypertension Treatment. JAMA 2026;335(24):2111. doi: 10.1001/jama.2026.7685
Dave CV, Li Y, Steinman MA, et al. Antihypertensive Medication and Fracture Risk in Older Veterans Health Administration Nursing Home Residents. JAMA Intern Med 2024;184(6):661–9. doi: 10.1001/jamainternmed.2024.0507
