Remis, Resistenz und riskante Kompensationen – Evidenz-Quickies KW 17
PANORAMIC et al., LEGEND-T2DM, Amoxiclav, CRAFFT, FreeDM2 und HAART
Diesen Beitrag zitieren:
Nößler D. Remis, Resistenz und riskante Kompensationen – Evidenz-Quickies KW 17. EvidenzUpdate 2026;7:16. doi: 10.69156/quick/2026.04.00016
¡Hola! Wir waren in Magdeburg. Deswegen sind wir wieder etwas später dran. Aber immerhin gab’s dafür die erste FKG-Folge. Zu diesem Thema geht’s ja seit Tagen und vor allem heute rund, morgen soll ja das Bundeskabinett die Finanzreform anschieben. Jetzt aber der kleine wöchentliche Ausflug in ausgewählte neue Studiendaten.
Viel Freude und hoffentlich interessante Lektüre!
Die Quickies in Mini-Kürze
🦠 Paxlovid ist in der Breite obsolet
Zwei unabhängige Plattform-Studien zeigen: Nirmatrelvir/Ritonavir reduziert bei geimpften Patienten weder Hospitalisierung noch Tod bei einer COVID-19. Die Verordnung ist medizinisch in der Breite kaum noch begründbar. Allenfalls Einzelfallvorbehalt bei Immunsuppression. Ärgerlich: Daten lagen seit Ende 2024 vor, 18 Monate Verzögerung.
💊 Sema vs. Empa: Kardiovaskuläres Remis bei Typ-2-Diabetes
1,24 Mio. Menschen mit Typ-2-Diabetes aus 10 Datenbanken zeigen: GLP-1-Rezeptoragonisten und SGLT2-Hemmer sind kardiovaskulär gleichwertig. Das bestätigt die NVL-Empfehlung: Wahl nach Verträglichkeit, Patientenpräferenz und Kosten. Bei Herzinsuffizienz bleiben SGLT2-Hemmer gesetzt.
🤧 Amoxiclav mit mehr Schaden bei akuter Sinusitis
Die retrospektive Kohortenstudie zeigt: Amoxicillin/Clavulansäure bringt bei unkomplizierter Sinusitis bei Erwachsenen gegenüber Amoxicillin allein keinen Vorteil beim Therapieversagen (3,0 vs. 3,1%), verursacht aber mehr Pilzinfektionen (NNH ~313) und mehr C.-difficile-Infekte. Bestätigt auch die hiesige Leitlinie zur Rhinisinusitis: Amoxicillin reicht.
🦴 Distale Radiusfraktur beim Kind: Op. bringt kaum Vorteil
Der britische CRAFFT-RCT zeigt bei schwer dislozierter distaler Radiusfraktur (4–10 J.), dass die Osteosynthese gegenüber Gips nach 3 Monaten nur einen minimalen, klinisch nicht relevanten Funktionsvorteil (–1,6 Punkte PROMIS) bringt. Nach 6 Monaten kein Unterschied mehr. Die Op. hinterlässt Narben und birgt Narkoserisiken (NNH ≈ 26 für chirurgische Komplikationen). Ergo: Gips und Geduld.
🍩 Typ-2-Diabetes: Abbott-Studie findet Abbott-rtCGM-Vorteil bei Basalinsulin
Der RCT FreeDM2 zeigt: FreeStyle Libre 3 hilft, den HbA1c nach 32 Wochen um 0,5 Prozentpunkte gegenüber BZ-Selbstmessung zu senken. Die Studie ist vollständig Abbott-finanziert, open-label (Hawthorne-Effekt), hat nur den Surrogatendpunkt, guckt nur 32 Wochen. Ergo: Kein Anlass, Indikation auszuweiten.
💝 Wie HAART die Syphilis zurückbrachte
Eine ökonometrische Analyse zeigt: Die Einführung von HAART in den 1990ern steht mit dem krassen Syphilis-Anstieg bei Männern in Zusammenhang (+17,8% je Standardabweichung Prä-HAART-AIDS-Prävalenz). Der Mechanismus könnte die Risikokompensation sein. Fazit: Syphilis bei MSM und PrEP-Nutzern in den Blick nehmen und vor allem beraten.
Und ab hier jetzt die Details …
🦠 Paxlovid ist in der Breite obsolet
Butler et al., NEJM 2026,1 kombinierte Publikation der beiden Open-Label-Plattform-Studien PANORAMIC (🇬🇧, ISRCTN30448031) und CanTreatCOVID (🇨🇦, NCT05614349), samt Editorial von u.a. Anthony Fauci2
🎯 In Kürze: Die Protease-Hemmer-Kombi ▼ Nirmatrelvir/Ritonavir (Paxlovid®) bei COVID-19 sollte für die breite Masse keine Relevanz mehr haben. Sie reduziert bei geimpften ambulanten Hochrisiko-Patienten weder das Risiko für Hospitalisierung noch für Tod.
Die jüngst publizierten Ergebnisse von zwei öffentlich geförderten und vom Hersteller unabhängigen Plattform-Studien relativieren die Befunde der Zulassungsstudien (v.a. EPIC-HR) deutlich.
Die Verordnung von Paxlovid ist bei der Mehrheit mit einer SARS-CoV-2-Infektion (und vorangegangener Impfung) medizinisch kaum noch begründbar und angesichts der Kosten (AVP 1.149,19 €) auch unwirtschaftlich. Wenn überhaupt, bleibt ein Einzelfallvorbehalt etwa bei Menschen mit Immunsuppression oder Hochbetagten, da Paxlovid die Genesungsdauer verkürzt.
Nebenbei sind diese Studien erneut ein irritierendes (und ärgerliches) Beispiel für eine verzögerte Publikation bei sich ändernder Evidenz mit klinischer Relevanz.
PICO
(P)opulation: Geimpfte Erwachsene ≥50 J. oder mit Komorbidität
ambulante Settings
SARS-CoV-2-positiv, Symptome seit ≤5 Tagen
UK + Kanada, Dez. 2021 – Sept. 2024
(I)ntervention: Nirmatrelvir/Ritonavir 300/100 mg 2×/d × 5 Tage + usual care (entspricht der Zulassung)
(C)omparison: Usual care allein
(O)utcomes:
Hospitalisierung oder Tod in 28 Tagen (primär)
Genesungsdauer (sekundär)
Nebenwirkungen
Ergebnisse
Im PANORAMIC-Arm schnitten die Paxlovid-Patienten numerisch schlechter ab.
Unter den sekundären Endpunkten war die Genesungszeit kürzer: 14 vs. 21 Tage (PANORAMIC) und 6 vs. 9 Tage (CanTreatCOVID). Cave: open-label und subjektiv; Grüße vom Placebo-Effekt.
Zur Sicherheit:
UAW bei 96% aller Probanden im PANORAMIC-Paxlovid-Arm klingt dramatisch, ist aber methodisch verzerrt: Jede Übelkeit, jeder Metallgeschmack im Mund wurde notiert, im Usual-Care-Arm gar nichts (= Äpfel vs. Birnen)
Im CanTreatCOVID-Arm (wo UAW in beiden Armen erhoben wurden) hatten mehr Usual-Care-Patienten schwere UAW (3,4 vs. 1,3%), was womöglich schlicht die schwereren COVID-Verläufe in dieser Gruppe widerspiegelt und nicht etwa einen Schutzeffekt von Paxlovid
Einordnung
Open-label: Subjektive Symptom-Endpunkte sind kaum verwertbar
Massiv underpowert: Hospitalisierungsrate ~0,7% statt erwarteter 3–5%; die Studie war für eine andere Pandemieepoche geplant
CanTreatCOVID: Vorzeitig gestoppt (n = 716 statt ~6.000 geplant), u.a. weil die Paxlovid-Belieferung Kanadas zum 31. Mai 2024 eingestellt wurde
Selektive Kohorte: 98% geimpft, 94% weiß (UK), 68% weiblich = kein Abbild der realen Hochrisikogruppe
Öffentlich gefördert: Beide Studien sind öffentlich gefördert und unabhängig vom Paxlovid-Hersteller Pfizer
Das ärgerliche Detail
Während die Zulassungsstudie EPIC-HR (haben wir seinerzeit hier und hier besprochen) von 2021 bei Ungeimpften und während der Delta-Variante eine krasse relative Risikoreduktion von 89% zeigte, ein großes Hurra und die rasche Zulassung sorgte und dem Hersteller Milliardenumsätze bescherte, wird das Bild nun deutlich relativiert.
Ärgerlich: Diese jetzt publizierten Daten lagen wohl spätestens seit Ende 2024 vor, darauf weist der US-Kardiologe John Mandrola hin. 18 Monate Verzögerung bei einer öffentlich finanzierten Studie, das ist noch erklärungsbedürftiger als bei einer Industriestudie. Pfizer, rechnet Mandrola vor, soll 2024/25 mit Paxlovid noch 2–3 Mrd. USD verdient haben, mutmaßlich mit weitgehend unnötigen Verordnungen.
Zum Vergleich: In Deutschland wurde Paxlovid 2024 noch rund 30.000 Mal innerhalb der GKV verordnet (zu Nettokosten i.H.v. rund 17,4 Mio. EUR, also nach Rabatten und Abschlägen). Hinzu kommen noch die Privatverordnungen.
Unterm Strich wieder ein ungutes Beispiel dafür, wie Studien mit negativem, aber klinisch relevantem Outcome entweder leise begraben oder, wie hier, erst spät publiziert werden.
Hier der lesenswerte Beitrag von John Mandrola:
💊 Sema vs. Empa: Kardiovaskuläres Remis bei Typ-2-Diabetes
Bu et al., JACC 2026 (article in press),3 Retrospektive Kohortenstudie innerhalb der LEGEND-T2DM-Studie, vorwiegend mit Daten aus 🇺🇸
🎯 In Kürze: GLP-1-Rezeptoragonisten und SGLT2-Hemmer sind bei Typ-2-Diabetes kardiovaskulär offenbar gleichwertig. Auf Einzel-Wirkstoff-Ebene bestätigt eine große Auswertung aus Versorgungsdaten (sog. Real-World-Studie), was die NVL Typ-2-Diabetes empfiehlt: Man wähle nach Verträglichkeit, Patientenpräferenz je Einzelendpunkt und Kosten.
Bei zusätzlicher Herzinsuffizienz bleiben SGLT2-Hemmer gesetzt, das stellt auch diese Studie nicht infrage (eher im Gegenteil: ein mutmaßlicher HF-Vorteil für Semaglutid ist wohl vielmehr methodischer Datenmüll, siehe unten).
PICO
(P)opulation: 1,24 Mio. T2DM-Erwachsene mit Metformin, Zweitlinienstart
10 internationale Datenbanken (US-lastig, dt. Daten mit n ≈ 9.000)
Datenzeitraum 2012–2022 (variiert nach Datenquelle)
(I)intervention und (C)omparisons:
6 GLP-1-RA (v.a. Semaglutid 19%, Dulaglutid 17%) vs.
4 SGLT2-Hemmer (v.a. Empagliflozin 32%, Dapagliflozin 17%)
(O)utcomes:
3-Punkt-MACE (Herzinfarkt, Schlaganfall, kardialer Tod) und
4-Punkt-MACE (+ Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz)
Ein Blick in die Ausgangsdaten
Ergebnisse
Der einzig signifikante Vorteil findet sich im 4-Punkte-MACE-Endpunkt für den GLP-1-RA Semaglutid gegenüber dem SGLT2-Hemmer Dapagliflozin. Wichtig: In diesem Endpunkt ist zusätzlich die Hospitalisierung (auch notfallmäßig) wegen Herzinsuffizienz enthalten. Der scheinbare Vorteil von Semaglutid passt aber nicht so recht zu den randomisierten Studien mit SGLT2-Hemmern (bspw. DAPA-HF, EMPEROR). Ein Residual-Confounding in den Abrechnungsdaten könnte dafür eine Ursache sein. Die Autoren selbst nennen das Ergebnis „exploratorisch“.
Einordnung
Überwiegend US-Abrechnungsdaten kommerziell Versicherter (jünger, berufstätig), nur bedingt repräsentativ für die hiesige Versorgung
Liraglutid (LEADER-Referenz-GLP-1-RA) nicht auswertbar mangels Fallzahl
Tirzepatid fehlt komplett (Daten nur bis 2022)
Selektionsbias vor PS-Adjustierung erheblich: Wer Semaglutid bekommt, ist im Schnitt jünger, häufiger weiblich und adipöser, wer Empagliflozin bekommt, hat fast doppelt so oft eine koronare Arteriosklerose (10,7 vs. 5,2%) und fast doppelt so oft Herzinsuffizienz (3,4 vs. 1,8%)
Dass nach Adjustierung Gleichwertigkeit herauskommt, ist das eigentlich Interessante, aber eben auch der Punkt, wo Residual-Confounding nicht mehr ausgeschlossen werden kann
Co-Interessen: Novo-Nordisk-Unterstützung für Co-Autor Khera, Janssen-Angestellte als Co-Autorin Ostropolets
