Screening-Unfug, Deprescribing und Weglassen – Evidenz-Quickies KW 15
NLST, RELEASE, Leber, PRO-TAVI, HOST-EXAM und Kolo
Sonntagabend, Quickie-Zeit. Heute sind es 7 an der Zahl. Erster ist ein Nachtrag (warum, steht unten). Heute waren wir gleich zweimal in den Niederlanden. Und in Südkorea auch schon wieder. Und schöne Grüße gehen raus an alle Ungarn!
Viel Freude und hoffentlich interessante Lektüre! Und eine gute Woche!
Die Quickies in Mini-Kürze
🫀 Nachtrag: Betablocker nach Infarkt mit Metaanalyse
Dank an Studienlage und KVH aktuell hier noch ergänzend zum letzten Quickie eine IPD-Metaanalyse: Bei Post-Infarkt-Patienten mit LVEF ≥50% ohne andere Betablocker-Indikation bringen Betablocker keinen Vorteil — kombinierter Endpunkt 8,1% vs. 8,3% (HR 0,97, n.s.). Zusammen mit SMART-DECISION gilt nun: Betablocker indikationsgesteuert, nicht mehr reflexhaft für alle. Neue Empfehlung: LVEF <40% → Betablocker ja; 40–49% → erwägbar; ≥50% nur bei weiterer Indikation.
🫁 Lungenkrebs-Screening könnte zig falsch-positive Inzidentalome „finden“
Eine Analyse aus der US-Studie NLST zeigt: In 6,8% der Screening-Teilnehmer werden krebsverdächtige Zufallsbefunde jenseits von Lungenkrebs entdeckt. Davon führen nur 3% zur Diagnose eines extrapulmonalen Karzinoms, macht eine Falsch-Positiv-Rate von 97%. Ob Frühentdeckung die Mortalität senkt: offen. Relevant für das deutsche LDCT-Programm (ab 1. April): Aufklärung über Inzidentalome und Folgediagnostik sollte dazugehören.
🦋 Levothyroxin lässt sich ab 60 öfter absetzen
Die RELEASE-Studie zeigt: Jeder 4. ≥60 J. unter stabiler Levothyroxin-Therapie konnte das Medikament erfolgreich absetzen (25,7%), bei Dosen ≤50 µg/d sogar 63,6%. Keine klinisch relevanten Veränderungen der Lebensqualität. Methodisch: keine Kontrollgruppe, nur 28% der Eingeladenen nahmen teil. Praxisfazit: Bei TSH ≤10 mU/l + Dosis ≤50 µg/d strukturiertes Absetzgespräch anstoßen.
🥃 Abstinenz kann dekompensierte Leberzirrhose wenden
Eine europäische Multicenterstudie zeigt: Rund ⅓ abstinenter Patienten mit dekompensierter alkohol-assoziierter Zirrhose kann eine vollständige Rekompensation erreichen. Kein einziger davon starb an einer leberbedingten Ursache; Gesamtmortalität -75%. Aber massiver Selektionsbias: nur Abstinente. Als RCT-Ersatz ungeeignet, als Motivationsdaten in der Suchtberatung schon.
💘 Erst TAVI und die PCI sein lassen?
PRO-TAVI zeigt: Ein PCI-Aufschub nach TAVI ist beim primären Endpunkt nicht-unterlegen (24% vs. 26%, NNT ~59, n.s.), reduziert aber schwere Blutungen deutlich (6% vs. 15%, NNT 11). Die Kehrseite: Der ischämische Komposit fiel numerisch ungünstiger aus (21% vs. 16%, NNH 20). Fazit: kein pauschaler Stent-Verzicht, sondern individuelles Abwägen, besonders bei unkomplizierter KHK.
💊 Clopidogrel-Mono schlägt ASS-Mono nach 10 Jahren
Das 10-Jahres-Follow-up der HOST-EXAM-RCT bestätigt: Clopidogrel reduziert den kombinierten Endpunkt gegenüber ASS (ARR 3,1%, NNT 33). Aber kein Mortalitätsvorteil. Kritisch: Nur 2 Jahre wirklich randomisiert, danach freie Therapiewahl; rein ostasiatische Population. Für die Praxis: Umstieg auf Clopidogrel bei ASS-Unverträglichkeit gut begründbar, kein Anlass zur reflexhaften Umstellung.
💩 Koloskopie ab 75: Aufwand für wen?
Eine US-Kohortenstudie zeigt: Wer mit 75 ein Adenom hatte, stirbt in den nächsten 10 Jahren mit 48% Wahrscheinlichkeit an einer anderen Ursache, aber nur mit 0,5% an Darmkrebs. Die absolute Differenz zwischen Adenom- und Nicht-Adenom-Gruppe beim KRK-Tod beträgt lediglich 0,1%; die NNS liegt bei ≥1.000. Fazit: Surveillance-Koloskopie ab 75 ist in den meisten Fällen keine gute Idee.
Und ab hier jetzt die Details …
🫀 Nachtrag: Betablocker nach Infarkt mit Metaanalyse
Kristensen et al., NEJM 2025,1 IPD-Metaanalyse der Beta-Blocker Trialists Collaboration Study Group (CRD420251119176) mit begleitendem Editorial2
In den Oster-Quickies der letzten Woche haben wir über die südkoreanische Studie SMART-DECISION berichtet, laut der das Absetzen von Betablockern nach Herzinfarkt bei Menschen mit erhaltener Ejektionsfraktion (LVEF ≥40%) sicher ist. Aber völlig verpennt haben wir die Einordnung, dass es nämlich zu der Fragestellung eine aktuelle Metaanalyse gibt. Danke an der Stelle an den immer sehr hörenswerten Studienlage-Podcast und die nicht minder großartige KVH aktuell Pharmakotherapie, die diese Metaanalyse in ihren aktuellen Ausgaben besprochen haben und so den wichtigen Hinweis gegeben haben.
🎯 In Kürze: Für Menschen nach einem Herzinfarkt und LVEF ≥50% ohne andere Betablocker-Indikation gilt nun: Betablocker bringen keinen Vorteil. Das zeigt diese Metaanalyse mit individuellen Patientendaten (IPD) von n = 17.801 europäischen und japanischen Menschen. Das ist die bisher stärkste und populationsnächste Evidenz.
Binnen median 3,6 Jahren trat der kombinierte Endpunkt (Tod jeder Ursache, Infarkt, Herzinsuffizienz) bei 8,1% jener mit Betablockern und bei 8,3% jener ohne Betablocker auf. Somit ergab sich kein Vorteil durch die Betablocker.
Zusammen mit SMART-DECISION ergibt sich ein klares Bild: Betablocker nach Infarkt nur noch indikationsgesteuert, nicht mehr reflexartig für alle.
Ergo: Wer heute nach einem Infarkt mit LVEF ≥50%, ohne Hypertonie, VHF oder Herzinsuffizienz keinen Betablocker verschreibt, tut das evidenzbasiert. Wer ihn trotzdem gibt, etwa weil die Pumpfunktion grenzwertig oder die EF-Messung zweifelhaft ist, handelt nicht falsch. Wer ihn nach Jahren bei stabilem Patienten absetzt: auch in Ordnung. Raus ist die reflexartige Betablocker-Gabe nach Infarkt.
Die beiden Editorialisten schlagen deshalb ein neues Beta-Blocker-Paradigma vor:
LVEF <40%: BB ja, Klasse-I-Empfehlung
LVEF 40–49%: BB erwägbar, schwache Evidenz
LVEF ≥50%: BB nur bei anderer Indikation (Hypertonie, Vorhofflimmern, Herzinsuffizienz), sonst kein Benefit
PECO
(P)opulation: Post-Infarkt, EF ≥50%, keine andere Betablocker-Indikation
Randomisierung ≤14 Tage nach Infarkt
n = 17.801 aus Europa + Japan
5 RCT: REBOOT, REDUCE-AMI, BETAMI, DANBLOCK, CAPITAL-RCT
(E)xposition: Betablocker: 47% Bisoprolol, 46% Metoprolol, 5% Carvedilol, 2% andere
(C)omparison: Kein Betablocker
(O)utcome: Komposit aus Tod jeder Ursache, Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz
Follow-up im Median 3,6 Jahre
Ergebnisse
Zur Erinnerung: In der SMART-DECISION-RCT gab es binnen knapp 5 Jahren beim Absetzen der Betablocker bei 7,2% der Patienten ein Ereignis, bei Fortführung hingegen bei 9,0%. Dort war das Absetzen also noch vorteilhafter (NNT = 56).
Unterschiede
Beide Studien stellen unterschiedliche Fragen, liefern aber dasselbe Antwort-Muster:
Die Metaanalyse fragt: Braucht ein frischer Infarktpatient mit guter EF überhaupt einen Betablocker?
SMART-DECISION fragt: Kann ein Langzeit-Betablocker-Patient ≥1 Jahr nach Infarkt absetzen?
Methodische Crux der Metaanalyse
Alle 5 Trials open-label, was unvermeidlich ist, aber ein Bias-Risiko bleibt
Crossover 11–18%, das könnte Effekte in beide Richtungen verwässern
EF per Echo klassifiziert: Interobserver-Variabilität macht EF-Subgruppen (40–49% vs. ≥50%) weicher, als sie klingen
Kein adjudiziertes Endpunktkomitee in REDUCE-AMI (größte Einzelstudie mit 28,9% Gewicht)
🫁 Lungenkrebs-Screening könnte zig falsch-positive Inzidentalome „finden“
Gareen et al., JAMA Netw Open 2026,3 retrospektive Kohortenanalyse aus dem National Lung Screening Trial, NLST 🇺🇸 (NCT00047385), samt begleitendem Editorial4
🎯 In Kürze: Ab 1. April startet hierzulande bekanntlich die Früherkennung auf Lungenkrebs mittels Niedrigdosis-Computertomografie (Low-Dose-CT, LDCT). Das Programm und die zugrundeliegende Evidenz hatten wir im Podcast besprochen. Schon damals haben wir die Sorge über falsch-positive Befunde und Überdiagnosen geäußert.
Jetzt zeigt eine Analyse aus den USA, dass durch dieses Screening bei jedem 15. (6,8%) krebsverdächtige Befunde jenseits von Lungenkrebs entdeckt werden (sog. Cancer-SIFs; significant incidental findings). Allerdings führten davon nur 3,0% zur Diagnose eines extrapulmonalen Karzinoms, was einer Falsch-Positiv-Rate von 97% entspricht.
Ergo: Auch das deutsche Lungen-Ca-Screening dürfte (neben anderen erwartbaren Nebenwirkungen) zu zahlreichen Verdachtsfällen anderer Tumoren führen, was wiederum zu Folgediagnostik führt. Augen auf und kühlen Kopf bewahren!
PECO
(P)opulation: 26.445 Hochrisiko-Raucher (≥ 30 Packungsjahre [PY], 55–74 Jahre, USA, 91% weiß) aus dem LDCT-Arm des NLST
(E)xposition: Cancer-SIF im LDCT (konsensbasiert durch 3 Studienärzte kategorisiert)
(C)omparison: Kein Cancer-SIF
(O)utcomes: Extrapulmonale Krebsdiagnose innerhalb 1 Jahres nach Screeningrunde
Ergebnisse
Nach 75.104 Screeningrunden mit den 26.445 Teilnehmern wurden in 2.265 Screenings Cancer-SIFs detektiert (3,0%) bei 1.807 Teilnehmern (6,8%). Eine Diagnose eines extrapulmonalen Karzinoms gab es schließlich bei 67 Screening-Teilnehmern (3,0%).
Einordnung
Population ≠ DE: NLST-Kriterien (≥ 30 PY, 55–74 J.) sind strenger als das deutsche Screening (≥ 15 PY, mind. 25 Jahren Rauchen, 50–75 J.) → deutsche Screening-Kohorte könnte gesünder sein als die NLST-Population, die SIF-Ausbeute könnte sogar geringer sein
Anders als die NLST-Kriterien empfiehlt die USPSTF seit 2021 ein jährliches Screening für 50–80 J. mit ≥ 20 PY bei aktuellen Rauchern oder jenen, die in den letzten 15 Jahren damit aufgehört haben5
Retro, alt, US-amerikanisch: NLST-Daten sind von 2002–2009, 91% weiß, ergo begrenzte Übertragbarkeit
Kein Mortalitätsbeweis: Ob die Früherkennung von Cancer-SIFs die krebsspezifische Mortalität senkt, ist völlig offen
35% der Karzinome bei Personen mit Cancer-SIF passten gar nicht zum Befund-Organ → evtl. Awareness-Bias durch Arztkontakt
